戚勋：慢乙肝需要终身治疗吗？

专家介绍

戚勋

上海市公共卫生临床中心,肝病科副主任医师,复旦大学医学博士，硕士研究生导师。

现任上海市中西医结合学会肝病分会青年委员。

从事肝炎诊治工作十余年，对慢乙肝合并肾功能不全及长期服用核苷类药物对肾脏的影响的研究结果被评为上海市研究生优秀成果，并作为中华医学会肝病学分会《伴有肾脏损伤及高危因素的慢乙肝患者抗病毒治疗专家共识》的治疗原则推荐。

参与国家、省厅及卫生局等多项课题研究和新药的临床试验。在国内外杂志发表论文十余篇。

研究方向：慢性肝炎的优化治疗，特殊人群的治疗，慢乙肝长期治疗的副作用的随访及治疗。

乙型肝炎病毒感染是严重影响中国人民健康的问题之一。2014 年中国疾病控制中心血清流行病学调查结果显示，全国15~29 岁人群HBsAg 流行率可达4.38%，据此推算，全国约有5800万乙肝病毒携带者。

乙肝病毒感染者，其肝硬化与肝癌的发生率较普通人明显升高。在合适的时机及早进行抗病毒治疗，可以有效的抑制病毒复制，减轻肝脏的炎症及纤维化，从而减少肝硬化和肝癌的发生率，改善生活质量。

目前常见的抗病毒治疗分为核苷（酸）类药物和干扰素类药物。国内一线的核苷（酸）类药物为恩替卡韦和替诺福韦。核苷（酸）药物较干扰素类有更强的抑制病毒复制的能力和较好的安全性，而被广泛使用。但是由于核苷（酸）类药物的作用机制仅能抑制乙肝病毒DNA聚合酶的活性，不能彻底清除体内的共价闭合环状DNA（cccDNA），因此盲目停药后易发生病毒反弹，导致肝炎的发生，甚至会进展为重型肝炎，从而危及生命。

但是，乙肝治疗并非需要终身治疗，对于非肝硬化患者，只要达到停药标准，在密切随访中是可以有条件的进行停药的。

HBeAg（+）患者（大三阳患者）经过治疗后，如果达到HBeAg的血清学转换，并且HBV DNA低于检测下限，且谷丙转氨酶（ALT）正常，也即是慢乙肝治疗的满意终点。巩固治疗3年，每6个月随访指标，如维持不变，可考虑予以停药。据目前数据统计，达到该目标的患者，停药后约有50%左右的患者可达到长期的病毒抑制以及肝功能的正常。恩替卡韦和替诺福韦的5年和8年的HBeAg的血清转换率可达30%左右。目前国内外有很多临床研究关注于利用双靶点或多靶点的不同种类抗病毒药物联合治疗以期提高HBeAg的血清转换率，均得到不错的临床结果。

对于非肝硬化的HBeAg（-）患者（小三阳患者）的停药标准，各国的意见有所不同。我国的停药标准为治疗达到HBsAg消失且HBV DNA测不出，也即是慢乙肝治疗的理想终点。每隔6个月随访相应指标，如维持一年半可考虑停药。

但对于大多数的慢乙肝患者而言，HBsAg的消失是不可及的，恩替卡韦和替诺福韦的5年和8年的HBsAg的消失率仅为1%左右。欧洲的停药标准为长期达到HBV DNA检测不出3年，可在密切检测的情况下予以停药。但是如果长期抑制病毒后停药其复发的风险性会明显降低。究其原因，病毒的复发与体内的cccDNA有密切的关系，而目前公认HBsAg可作为预测体内cccDNA的一个间接指标，因此HBsAg的高低可以较准确的提示体内cccDNA的数量与停药后复发的几率。

目前有文献提示，替诺福韦口服后可以引起肠道细胞分泌干扰素-γ，从而较恩替卡韦更能有效地的降低HBsAg的滴度。在达到停药标准的乙肝患者中，低HBsAg滴度的患者较高HBsAg滴度的患者其停药的复发率也会明显降低。

因此，对于非肝硬化的慢性乙型肝炎而言，药物治疗并非需要终身，只要达到相应的指标，完全可以在密切的随访中予以停药。