关于非酒精性脂肪性肝病，范建高教授给临床医生的三句话！

3月18日，“中国脂肪肝高峰论坛暨NAFLD诊疗进展学习班”在上海隆重召开，450余名医药专家亲临现场参加会议，另有5000余名医务人员观看了线上视频直播。本次论坛更加注重基础和临床的紧密结合，强调实用性和前沿性并举，把焦点集中在NAFLD规范化的无创诊断和治疗对策以及NAFLD合并慢乙肝患者的诊疗等方面。小编有幸参加了本次论坛，同时对大会主席上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任范建高教授进行了采访，现结合相关资料和现场采访，整理内容如下。

作者丨好大一只龙猫

来源丨医学界感染频道

随着肥胖、糖尿病和酒精滥用的全球化流行，近20余年来脂肪性肝病，特别是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及其严重类型非酒精性脂肪性肝炎（NASH）已成为慢性肝病愈来愈重要的病因，严重危害公众健康。NAFLD 在世界范围内的患病率约为25．24％，其中南美洲和中东地区最高，而非洲最低。我国 NAFLD患病率处于全球中上水平，高达28%的成人患有NAFLD，而且不伴肥胖的 NAFLD 患者并不少见。

一、不能仅仅关注NAFLD对肝脏的危害！

就非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的危害来讲，其与酒精性肝病、病毒性肝病相似，可以通过慢性肝脏炎症，进而发生肝硬化、肝癌，甚至肝功能衰竭，但相对来说，NAFLD相关肝硬化和肝细胞癌（HCC）的发生率较低。HCC 的 发 病 率 在 NAFLD 患 者 中为0．44/1 000（人·年），在 NASH 患者中为 5．29/1 000（人·年） 。而在不明原因的肝硬化和 HCC 患者中，NAFLD/NASH 是目前最为常见的病因。有研究证实，大约 63．3％的隐源性肝硬化病例与 NAFLD 相关。但是在欧美发达国家，特别是在美国，NAFLD的肝脏移植排位已经排在第二，仅次于慢性丙型肝炎；而在HCC的病因当中，NASH增长率迅速，目前似乎已经取代了酒精性肝病，成为美国HCC的第二大原因。

范建高教授认为，除了NAFLD针对肝脏的危害，事实上我们更应该关注NAFLD对代谢和心血管并发症的影响，比如糖尿病、动脉粥样硬化相关的心脑肾血管疾病、代谢综合症相关的恶性肿瘤等。因为这些肝外不良事件的发生，可能比肝硬化、肝癌发生的更早，且发病率要远远超过肝硬化或肝癌。临床医生不仅仅要关注肝脏，糖尿病、心脑血管并发症甚至肝外恶性肿瘤，也要引起我们的高度重视。

二、用好B超，NAFLD的B超诊断你是可以信赖的！

对于非酒精性脂肪性肝病的诊断，我们主要强调三点：1.肝脏脂肪沉积多少的诊断；2.肝脏严重损伤有无的诊断；3.肝纤维化和肝硬化的早期诊断。

就上面三点的诊断来讲，目前进展较快的是基于振动控制瞬时弹性成像技术来测量肝脏的弹性值以评估肝纤维化及肝硬化的程度，目前广泛应用于诊断慢性丙型肝炎、慢性乙型肝炎、胆汁淤积性肝病和NAFLD中引起的进展期纤维化和肝硬化。腹部超声价格低廉、操作简便，在中、重度脂肪肝中诊断价值极高，故被推荐为首选的影像学方法；但腹部超声在肝脂肪变程度小于 20％和体质量指数（BMI）＞40 kg/m2的个体诊断能力有限。氢质子核磁共振氢谱（MRS）可以直接探测肝内三酰甘油含量，与 肝 脏 脂 肪 变 程 度 显 著 相关，但该仪器价格昂贵，并不推荐临床首选。

另一方面，血清生物标志物也可以用于 NASH 的无创性诊断。细胞角蛋白-18（CK-18）在细胞坏死（M65）或细胞凋亡（M30）时 产 生，在 NASH 中 明 显 升 高。其他血清生物标记物如 脂 联 素、瘦 素、抵 抗 素、饥饿素等均被报道可用于NASH 的诊断，但它们独自使用时诊断价值有限。循环中的 microRNA 近年来被广泛研究用于 NAFLD/NASH 的无创性诊断，它们结构稳定，可避免被血液中的 RNA 酶降解。但是它们在病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病等肝病中也出现升高，所以并不是NAFLD 特异性的诊断标记物。上述生物标记物可以作为筛查手段减少肝活检的使用，但是它们都不能取代肝活检来诊断 NASH。

总的来说，临床医生用好B超，在有条件的情况下同时加用FibroScan/CAP和FibroTouch，再结合生化全套例如血脂、血糖以及肝功能的检测，对于高危人群有无肝病，是否脂肪性肝病，会不会是脂肪性肝炎，有没有肝纤维化可能，可以做到初步的评估。

三、你看的是病人，不是病肝！

过去的十多年时间，中国、美国、亚洲、欧洲的各大学会都制定了NAFLD的规范化诊疗专家共识意见和诊疗指南。作为一名临床医生，我们需要做的就是尽量的熟悉符合我国国情的共识意见和指南，尽可能规范化的应用，有效的管理这些慢病患者。

范建高教授认为，我们要强调多学科的协作，脂肪肝的问题单单依靠消化科和肝病科的医生是远远不够的。我们要强调看病的大局观，你看的是病人，而不是病肝，我们要让患者整体的获益，而不仅仅是肝脏获益。

在相关的领域，我们要更新自己的观念，包括减肥手术，还有保肝抗炎药物在非酒精性脂肪性肝炎合并进展性肝纤维化患者中的应用，我们都应该重视并且尽可能的有效实施。目前的保肝抗炎药物新药的研发正在如火如荼的进行中，我要提醒大家不要对此抱有过于乐观的态度。任何一种新出来的药物或者特效药都无法满足非酒精性脂肪性肝病的所有问题，不能因此而耽误了患者综合防治的时机。

专家介绍

范建高，主任医师、教授、博士生导师，上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任。兼任中国医师协会脂肪肝专家委员会主任委员/整合医学分会内分泌糖尿病专业委员会副主任委员，中国病理生理学会动脉硬化分会委员暨国际动脉硬化学会中国分会理事，海峡两岸医药卫生交流协会消化分会/肝病分会常委，中华肝病学会委员/脂肪肝酒精性肝病学组组长（2007-2016），上海市医学会肝病学分会名誉主委/内科学会常委、上海市中西医结合学会器官纤维化分会副主委。J Gastroenterol Hepatol, Alcohol,J Dig Dis,HBPD Int,中华内科/消化/肝脏/糖尿病杂志、实用内科杂志等编委/常委，肝脏、胃肠病学肝病学杂志副主编，实用肝脏病杂志执行总编辑。Arch Intern Med, Hepatol, J Hepatol, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, Diabetes Care等审稿专家；国家自然科学基金委（二审）和SFDA评审专家。

长期从事慢性肝病的研究，承担973计划和国家自然科学基金课题6项，获国家和省部级科技进步二/三等奖10余项。主编专著和科普读物18本，发表论文600余篇，其中PubMed收录180余篇、SCI收录100余篇，第1和（或）通讯作者Hepatology，J Hepatol, Cancer Letter, Scientific Report, Lievr Int, J Gastroenterol Hepatol等SCI期刊论文70余篇；曾连续3年入围中国最有影响的前50名学术论文作者。应邀在美国/欧洲/亚太/日本/印度/韩国/埃及/俄罗斯等肝病年会及亚太消化年会等作学术报告40余次，作为大会共同主席成功主办4届上海国际消化系统疾病会议、6届全国脂肪性肝病学术会议以及两届东方感染-肝病学论坛。