如何评价终末期肝病患者的营养不良？

终末期肝病（end-stage liver disease，EASD）尚无明确定义，泛指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段，以肝细胞功能不能满足人体的生理需求为主要特征。

EASD患者肝功能异常，可导致营养物质代谢异常和营养不良。营养不良是因为营养摄取不足或者吸收障碍，从而导致身体及精神功能减退，最终影响疾病的临床结局。因此，EASD患者的营养评估和干预显得尤为重要。

EASD患者的营养不良评价体系

EASD患者可能有不同的并发症，导致没有统一的金标准以评价其营养状况。目前国内外常用到的评价方法包括：实验室生化指标、直接人体测量参数和营养风险筛查。

1实验室生化指标

实验室生化指标包括前白蛋白、白蛋白、氮平衡、肌酐身高指数（CHI）、免疫功能测定等。前白蛋白、白蛋白是由肝细胞合成的，故其血浆中的含量可以反映出肝功能，曾作为评估营养不良的生化指标。但是据临床观察发现经过营养支持治疗，白蛋白水平升高并不明显，这可能与其受到疾病和炎症的严重程度影响相关。此外，EASD患者常常需要医源性补充白蛋白，故其并不能真实反映患者的营养状态。因此，前白蛋白、白蛋白作为评价营养不良的指标敏感性和准确性受到质疑。CHI是指24h尿肌酐量与身高的比值。CHI可反映机体蛋白质的摄入量及体内蛋白合成、分解的状态。EASD患者多为高分解、高代谢状态，蛋白质摄入减少、分解增多，肌肉萎缩，故可导致CHI下降。在外源性肌酐摄入恒定且肾功能正常的情况下，CHI可以作为评估营养不良的重要指标。营养不良时常伴有免疫功能异常，淋巴细胞总数是反映机体免疫功能的简易指标，营养不良时可出现淋巴细胞总数明显下降。但该指标受到的影响因素过多，如病毒与细菌感染、脾功能亢进、药物等，故其准确性需综合权衡多种因素后评定。

2直接人体测量学参数

包括BMI、人体测量学指标、代谢检测等。BMI是评估营养状态的基本指标，可以用于评估营养不良的程度，也可以用于动态检测。但是EASD患者常伴有水钠储溜，体质量和BMI往往偏高。另一方面，受到医源性利尿剂使用的影响，患者日体质量变化幅度较大，影响了BMI评估营养状态的准确性。人体测量学指标包括三头肌皮肤褶皱厚度、上臂肌围、上臂围及握力等。与其他人体测量学指标相比，握力是更为敏感的指标。人体测量学指标的优点是不易受腹水的影响，且操作简单、低成本、方便。我国2008年中华医学会诊疗指南及欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）均推荐应用人体测量学指标作为评估肝病营养不良的基本指标。其缺点是易受操作人员影响，不同人员测量的可重复性差，且操作过程中容易出现误差，故用作营养评估时应结合其他指标综合判断。

人体成分分析包括双能X线吸收法、MRI/CT扫描和生物电阻抗技术（bioeiectricai impedance analysis，BIA）等方法，前两种方法因费用高、射线暴露等问题临床应用受到限制。BIA是利用不同频率下的相同电极间的电阻抗值的变化测定细胞内液、外液的量，结合体质量等指标，分析人体肌肉、脂肪等的比例。2006年ESPEN肝病营养指南推荐BIA可评价肝脏营养状况。

3营养风险筛查

营养风险筛查为是否进行营养干预的关键步骤，常用的筛查用具有营养不良通用筛查工具、皇家自由医院营养优先工具（RFH-NPT）、营养风险筛查方法（NRS-2002）等。中华医学会诊疗指南推荐NRS-2002作为肝病等患者的营养风险筛查工具。RFH-NPT是一种新型的筛查工具，无需专业人员、简单而快捷。英国的多中心研究验证并建议其可以应用于肝硬化患者的营养风险筛查。但RFH-NPT在我国应用较少，其在肝病患者中的应用尚待多中心大样本的临床研究。

4其他评价方法

近来，有学者认为肌肉减少与EASD的预后有关。一项研究发现约40%的肝硬化患者存在肌肉减少症，病死率明显高于非肌肉减少症的患者。还有研究发现，肌肉减少症与肝移植术后的生存率有关。其常用的诊断方法为通过BIA或CT的方法测定肌肉质量或骨骼肌质量指数（SMI）。肌肉减少症可以作为预测病死率的独立预测因子。肝硬化患者骨骼肌减少的具体机制尚不清楚，有研究认为这与机体血氨代谢异常有关。在我国，肌肉减少症与疾病关系的研究非常少，EASD领域的相关研究还是空白。