肝区名侦探｜谁伤了TA的肝？
诊断肝功能损伤so easy，难的是揪出背后真凶。
作者｜云南省一院 陈徐佳
来源｜医学界消化肝病频道
相信在临床上摸爬滚打的医生大佬们，都遇到过这样的情况：
患者拿着肝功能的化验单，一脸着急地问：“医生我这肝是咋啦，你一看肝功能飘红了一片。”
我们肝病医生遇到这样的情况，职业反应是立即进入“名侦探模式”，从日常起居到安全措施逐一排查，势必揪出真凶，给患者一个交待。
今天，我带领大家到案发现场，看看如何刨根究底，将肝损真凶绳之以法。
案件/bìnglì
张x，女，63岁，农民，10天前无明显诱因出现腹痛，呈持续性上腹部胀痛，疼痛牵涉至背部，无放射痛，进食后加重，与活动、体位无明显关系，伴食欲减退、厌油、反酸、嗳气及乏力，随之出现皮肤双眼黄染，无恶心、呕血、牙龈、鼻腔出血等，无皮肤瘙痒、肌肉酸痛、腰痛、尿色加深、大便发白等。
至当地医院就诊，期间出现发热，体温最高38.4 ℃，查肝功能：ALT 198 umol/l，AST 197 umol/l，TB 244.3 umol/l，CB 149.1 umol/l，血氨正常，PTA 35%。精神、饮食欠佳，二便正常，体重下降2 kg。
查体：肝病面容，全身皮肤及巩膜中度黄染，上腹压痛，肝区叩痛，双下肢稍水肿，余无阳性体征。
入院后按常见肝损伤原因进行了排查：肝炎病毒学、自免肝、TORCH谱阴性，甲功正常，淋巴细胞亚群未见异常，体液免疫IgG稍升高，C3下降，余为阴性，肿瘤标记物AFP 75.89 ng/ml ↑（9ULN），CA125 218.00 ng/ml↑（3ULN），血清铁及总铁结合力、铜蓝蛋白、尿铜正常范围。
腹部B超：肝内外胆管未见结石及扩张。
腹部MRI+MRCP：肝实质弥漫信号不均，未见确切肿块影，考虑肝损伤；胆道系统未见梗阻及结石，少量腹水，肝左静脉、肝中及肝右静脉纤细。
胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。
肺CT阴性。
至此，基本排除了病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝、代谢性肝病及肝脏血管性疾病、非噬肝病毒肝损伤。
但病例也就此陷入了僵局——经历了几天的药物保肝治疗，复查肝功能各项指标纹丝不动。患者着急，家属上火，医患之间信任受到挑战，家属表示再找不到病因就自动出院。
难道是“急性病毒性肝炎”？但患者病毒学全阴，免疫功能检查正常，既往无不洁饮食、拔牙、纹身、输血等危险接触因素。
难道是“急性脂肪性肝炎”？但患者无妊娠或者过量饮酒、免疫低下等因素。
难道是“代谢性肝损”？但患者甲功正常，血清铁及总铁结合力正常，铜蓝蛋白、尿铜无异常，且无系统性可导致肝损的因素，代谢性肝损也不支持。
难道是“自免肝和非噬肝病毒感染”？但是球蛋白、免疫球蛋白不高、自免肝谱阴性，免疫功能正常，非噬肝病毒学阴性。
嫌犯到底是谁？在如此短的时间内诱发如此严重的肝衰竭。
还有什么漏掉的线索？该例患者急性起病，快速进展为亚急性肝衰竭，经药物保肝效果不佳，具有肝穿刺指征——毫无疑问肝穿刺是我们查到病因最有价值的方式，但患者及家属拒绝行肝穿刺！
眼看患者肝功能全然没有好转甚至有加重趋势，却没有头绪，实在心急如焚。既然无法肝穿，那就翻开病例，从头到尾再梳理一遍——再次详细查体、询问病史、翻看报告，不放过任何蛛丝马迹。
突发发现了“影像学肝静脉系统纤细”这一关键信息，再次询问患者是否服用过三七、何首乌、乌头碱等中药，这时患者才说出半年来为了乌发饮食中加用何首乌，每周不少于2次，具体量不详。但患者病史中并未提供使用药物这一关键信息，原因在于何首乌既是药也是食材，患者常常在食物中加入何首乌，并未觉得有不妥。
到此，总算抓到嫌犯——何首乌。
嫌犯：何首乌
循着这一关键信息，使用RUCAM量表评分——患者RUCAM评分7分。
病因终于确定：药物性肝损伤，混合型，急性，RUCAM评分7分（很可能），严重程度4级，MELD评分22分。
患者经人工肝联合药物保肝治疗，肝功能迅速下降（如下图所示），后期随访肝功能趋于正常。
图一
图二
小结
寻找肝功能异常的原因就像寻找案件真凶一样，剥丝抽茧窥见本质。
先从多见的“惯犯”逐一筛选：病毒性肝炎、脂肪肝（ALD/NAFLD）、药物肝，到少见的血管性疾病、自免肝、代谢性肝损伤、非噬肝病毒、多系统性肝损伤等。
然后搜集案发证据：受损的肝脏就是会说话的证据，而肝穿刺就像是“尸体解剖”，能让“沉默的受害者”即肝脏开口说话指认真凶。但由于其有创性导致病人接受度低。不过我们也有对策，既然家属及患者无法承受“血淋淋”的搜查方式，那我们还可以通过现有证据去推理（各种蛛丝马迹包括病史、查体、化验及影像学表现等）。通过排除举证法，确定最有可能的嫌疑犯。
实在毫无头绪时也不妨给嫌疑犯甜头，假意放松警惕诱导其再次犯案（施加可能肝损的原因诱发肝损），并将嫌犯抓个正着。
有时也会出现一些无头案，可能到最后也未能找到犯案者，那只能保证肝功能不进一步恶化，尽最大努力保证患者生活质量。
肝损原因复杂多变，常常合并多种因素、多种疾病，需要我们肝病医生像福尔摩斯探案一样，才能接近真相，今天的你破案了吗？