丙肝合并脂肪肝：丙肝治愈后应警惕脂肪肝的发生
王宇明 教授 主任医师
陆军军医大学西南医院 感染科
重庆市公共卫生医疗救治中心 感染内科
肝脏发生脂肪变性是慢性丙型肝炎的重要病理学改变，据统计，脂肪肝发生率约占总人群的20-30%，而在慢性丙型肝炎患者中则达到50-80%，排除其他脂肪肝形成的高危因素，如性别、胰岛素抵抗、饮酒等，慢性丙型肝炎患者中脂肪肝的发病率仍有50%，且是无HCV慢性感染人群中脂肪肝发病率的2.5倍，明显高于乙型肝炎、自身免疫性肝病等合并脂肪肝的发病率。本文将对丙型肝炎、脂肪肝及其并发机制与危害进行介绍。
1.丙型肝炎及其危害
丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus， HCV）感染的临床表现与一般肝炎基本相同，有急性及慢性两种，以慢性最多见。HCV感染后大多起病较缓慢、症状较轻或为隐匿发展，急性期常不易被发现，有不少人一旦被发现时多已转为慢性丙型肝炎。慢性丙型肝炎多为持续发展，症状体征常不甚明显，有的单以ALT增高为唯一表现，因此，根据临床表现诊断较为困难，故需要依靠特异性血清病毒标志或肝穿刺病理检查确诊。这也提示医生或病人对长期轻度肝功能异常者，不要忽视HCV检测。
丙型肝炎患者抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者的生活质量。其中进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生，可降低但不能避免HCC的发生，需长期监测肝癌的发生情况；失代偿期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究；肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率。
2.脂肪肝及其危害
正常人肝组织中含有少量的脂肪，其重量约为肝脏重量（湿重）的4%～5%。当脂肪含量超过肝脏重量的5%或病理学上每单位面积有1/3以上肝细胞内有脂滴存在时，即为脂肪肝。脂肪肝是一种肝细胞内脂肪沉积过多，并发生脂肪变性的肝病。随着人们生活水平的日益提高，近年发现脂肪肝的发病率不断攀升，且呈逐渐加重趋势，并已发展成仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。脂肪肝是一种肝细胞内脂肪沉积过多，并发生脂肪变性的肝病。根据脂肪含量，可将脂肪肝分为轻度（5%～10%）、中度（10%～25%）和重度（＞25%）三型。轻度脂肪肝可有脂类的代谢、运转、能量转化发生障碍，机体免疫功能下降；中、重度脂肪肝则可表现某些症状；脂肪长期在肝内过度蓄积，肝脏血液和氧的供应及自身的代谢受到持续影响，就会造成肝细胞大量肿胀、炎症浸润及变性坏死。一旦有纤维增生及假小叶形成，即为肝硬化。临床研究显示，脂肪肝与肝纤维化及肝硬化有密切关系，可先后发生或同时存在，约有25%的脂肪肝患者合并出现肝纤维化，1.5%～8%患者发生肝硬化。目前，脂肪肝已被公认为隐源性肝硬化的常见原因。
3.丙肝合并脂肪肝的发病机制与防治原则
关于慢性丙型肝炎发生脂肪肝的机制，不同基因型可能存在不同。基因3型HCV患者脂肪肝发病率、严重性均高于其他类型，脂肪肝发生与病毒核心蛋白表达直接相关，并且与病毒量呈正相关，与有效抗病毒治疗呈负相关。基因3型HCV患者达到持续病毒学应答（sustainedvirological response , SVR）后脂肪肝消失，当病毒再次出现复制，脂肪肝又会重新出现。而基因1、2、4型HCV的脂肪肝发病率、严重性与抗病毒治疗关系不大，但与代谢情况有关，常伴有肥胖及胰岛素抵抗。病毒性肝炎与脂肪肝同时存在时，首先要明确它们的临床类型，根据其不同的临床类型制定不同的治疗方案。
总的防治原则有：
(1)病毒性肝炎性脂肪肝则需按病毒性肝炎处理，但应避免过分强调休息及营养；
(2)病毒性肝炎合并非酒精性脂肪肝应兼顾防治病毒性肝炎和脂肪肝，可通过控制体重、改善胰岛素抵抗和降低血糖等措施治疗非酒精性脂肪肝，同时根据具体情况考虑是否需要进行抗病毒治疗；
(3)对于非酒精性脂肪肝合并亚临床型慢性HCV感染者，治疗的重点为脂肪肝及其基础疾病即肥胖，如果缺乏病毒活化的证据，多数患者无需抗病毒治疗。
4.丙肝合并脂肪肝的危害及风险
肝脏脂肪变性对丙肝的影响主要集中在以下几方面：
(1)丙合并脂肪肝促进病情向肝纤维化、肝硬化甚至肝癌、肝衰竭进展[4]。肝细胞内脂质沉积可进一步促进HCV的持续复制，明显加重病毒血症，是促进丙肝病情进展的重要危险因素及基因3型丙肝感染者进展至肝纤维化的独立危险因素[4]，明显增加了肝纤维化、肝硬化及肝癌风险[5,6]。
(2)丙肝合并脂肪肝降低了患者对抗病毒治疗的持续病毒学应答[5]。代谢性脂肪肝会降低基于干扰素抗病毒治疗疗效，而病毒性脂肪肝则不影响基于干扰素抗-HCV方案治疗疗效，且HCV相关性病毒性脂肪肝可随HCV的清除而消失，随丙型肝炎的复发而复发[4];但病毒性脂肪肝会影响口服DAAS的抗病毒应答率[4,7]。
(3)丙肝合并脂肪肝可促进或加重丙肝的肝外表现，如糖尿病、代谢综合征、动脉粥样硬化等。肝脂肪变性与炎症、低脂联素血症、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、IR、糖尿病等促动脉粥样硬化因素相关，是丙肝患者合并动脉粥样硬化(如颈动脉粥样硬化)的独立危险因素[8]。
目前，抗病毒治疗已经成为阻止丙肝病情进展，改善预后的关键。聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)联合应用利巴韦林(RBV)简称PR方案，曾经是治疗慢性丙肝的标准治疗方案[9]。但该方案的使用常因患者难以耐受干扰素或RBV导致的不良反应而受到限制。直接抗病毒药物(DAAs)在治疗时具有耐受更好、适应证更广、疗程更短等优势，将丙肝的治疗迈入了一个新高度。丙肝与脂肪肝互为帮凶，破坏我们的肝脏。因此，对于丙肝患者既要选择正确的方法治疗丙肝，也要注意脂肪肝的预防。
参考文献：
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