终末期肝病的营养不良评价体系有哪些？

终末期肝病（ESLD）尚无明确定义，泛指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段，以肝细胞功能不能满足人体的生理需求为主要特征。在我国，ESLD的病因包括慢性乙型肝炎（CHB）、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、肝豆状核变性等疾病，其中以CHB最为多见。ESLD患者肝功能异常，可导致营养物质代谢异常和营养不良。营养不良是因为营养摄取不足或者吸收障碍，从而导致身体及精神功能减退，最终影响疾病的临床结局。约20%的慢性肝病患者，65%~90%的肝硬化患者以及接近100%等待肝移植的患者存在营养不良。另有研究表明营养不良与ESLD的并发症和预后有密切关系，营养状况是影响肝移植术后生存率的重要因素。

ESLD患者可能有不同的并发症，导致没有统一的金标准以评价其营养状况。目前国内外常用到的评价方法包括：实验室生化指标、直接人体测量参数、主观全面评价（SGA）、营养风险筛查等。

实验室生化指标

包括前白蛋白、白蛋白、氮平衡、肌酐身高指数（CHI）、免疫功能测定等。前白蛋白、白蛋白是由肝细胞合成的，故其血浆中的含量可以反映出肝功能，曾作为评估营养不良的生化指标。但是据临床观察发现经过营养支持治疗，白蛋白水平升高并不明显，这可能与其受到疾病和炎症的严重程度影响相关。此外，ESLD患者常常需要医源性补充白蛋白，故其并不能真实反映患者的营养状态。因此，前白蛋白、白蛋白作为评价营养不良的指标敏感性和准确性受到质疑。CHI是指24 h尿肌酐量与身高的比值。CHI可反映机体蛋白质的摄入量及体内蛋白合成、分解的状态。ESLD患者多为高分解、高代谢状态，蛋白质摄入减少、分解增多，肌肉萎缩，故可导致CHI下降。在外源性肌酐摄入恒定且肾功能正常的情况下，CHI可以作为评估营养不良的重要指标。营养不良时常伴有免疫功能异常，淋巴细胞总数是反映机体免疫功能的简易指标，营养不良时可出现淋巴细胞总数明显下降。但该指标受到的影响因素过多，如病毒与细菌感染、脾功能亢进、药物等，故其准确性需综合权衡多种因素后评定。

直接人体测量学参数

包括BMI、人体测量学指标、握力、代谢检测等。BMI是评估营养状态的基本指标，可以用于评估营养不良的程度，也可以用于动态检测。但是ESLD患者常伴有水钠储溜，体质量和BMI往往偏高。另一方面，受到医源性利尿剂使用的影响，患者日体质量变化幅度较大，影响了BMI评估营养状态的准确性。有研究认为应根据有无腹水及腹水的程度应用不同的BMI界值。人体测量学指标包括三头肌皮肤褶皱厚度、上臂肌围、上臂围及握力等。三头肌皮肤褶皱厚度反映体内脂肪贮存情况，上臂围和上臂肌围反映瘦组织群的情况。握力是指手握住测量器时所产生的力量总和，可以从骨骼肌功能的角度反映营养状况。叶青等发现BMI、上臂肌围易受到水肿等因素的影响，而三头肌皮肤褶皱厚度的稳定性则更好。Fernandes等对129例肝硬化患者进行营养状态评估，结果发现BMI、三头肌皮肤褶皱厚度、上臂围、SGA筛选出营养不良患者的比例分别为5.4%、11.6%、13.2%、20.2%，而握力筛选出营养不良患者的比例高达69.3%。Braganca等的研究也得出了类似的结论。可见，与其他人体测量学指标相比，握力是更为敏感的指标。人体测量学指标的优点是不易受腹水的影响，且操作简单、低成本、方便。我国2008年中华医学会诊疗指南及欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）均推荐应用人体测量学指标作为评估肝病营养不良的基本指标。其缺点是易受操作人员影响，不同人员测量的可重复性差，且操作过程中容易出现误差，故用作营养评估时应结合其他指标综合判断。

人体成分分析包括双能X线吸收法(DEXA)、MRI/CT扫描和生物电阻抗技术（BIA）等方法，前两种方法因费用高、射线暴露等问题临床应用受到限制。BIA是利用不同频率下的相同电极间的电阻抗值的变化测定细胞内液、外液的量，结合体质量等指标，分析人体肌肉、脂肪等的比例。Figueiredo等研究发现肝硬化患者体细胞量和总脂肪量均下降。Pirlich等研究认为BIA评估肝硬化患者营养状态的结果优于人体测量学指标。2006年ESPEN肝病营养指南亦推荐BIA可评价肝脏营养状况。

主观全面评价（SGA）

由Detsky于20世纪80年代提出，最早用于外科患者术前营养评估。需收集患者近期体质量变化、饮食变化、胃肠道症状、日常活动能力、应激状态、皮下脂肪等情况，最终营养状况评定为营养良好、轻至中度营养不良、重度营养不良。因操作简单而被广泛应用，ESPEN推荐SGA用于肝病患者的营养状态评估。Bakshi等通过对肝移植患者的营养状态评估，发现利用SGA和BIA方法得出的结论类似，可以较好的反映患者的营养状态。但有少数学者持不同观点，Taniguchi等认为肝病患者的营养不良多发生缓慢，且缺乏客观指标，故利用SGA可能低估营养不良的发生。Sacks等认为SGA不能反映营养状态的急性改变。Morgan等在SGA的基础上，结合BMI、上臂肌围和进食情况等指标对肝硬化患者营养状态进行评估并预测预后。改良的SGA相对于SGA多了客观指标，操作简单且可重复性强，但目前尚缺少大样本的临床研究。

营养风险筛查

营养风险筛查为是否进行营养干预的关键步骤，常用的筛查用具有营养不良通用筛查工具、皇家自由医院营养优先工具(RFH-NPT)、营养风险筛查方法（NRS-2002）等。Kyle等对995例患者进行营养筛查，发现NRS-2002相比于其他筛查工具具有更高的特异性和敏感性。中华医学会诊疗指南推荐NRS-2002作为肝病等患者的营养风险筛查工具。RFH-NPT是一种新型的筛查工具，无需专业人员、简单而快捷。英国的多中心研究验证并建议其可以应用于肝硬化患者的营养风险筛查。Borhofen等研究发现RFH-NPT可以作为疾病预后的独立预测因子。杨瑗等利用RFH-NPT、NRS-2002分别对213例肝硬化患者进行影响风险筛查，发现RFH-NPT优于NRS-2002。但RFH-NPT在我国应用较少，其在肝病患者中的应用尚待多中心大样本的临床研究。

其他评价方法

近来，有学者认为肌肉减少与ESLD的预后有关。一项研究发现约40%的肝硬化患者存在肌肉减少症，病死率明显高于非肌肉减少症的患者。还有研究发现，肌肉减少症与肝移植术后的生存率有关。肌肉减少症的概念最早由Ronsenberg提出，2010年欧洲老年人肌少症工作组发布诊断策略和定义。其常用的诊断方法为通过DEXA、BIA或CT的方法测定肌肉质量或骨骼肌质量指数（SMI）。Belarmino等利用DEXA测定男性肝硬化患者四肢骨骼肌指数（ASMI），发现该方法可以诊断肌肉减少症并预测病死率，且不受腹水、下肢水肿的影响。Begini等通过一项回顾性研究发现进展为肝细胞癌的肝硬化患者肌肉减少症的发生率很高，利用CT测量第三腰椎骨骼肌质量指数（以下简称L3 SMI）很容易诊断肌肉减少症。肌肉减少症可以作为预测病死率的独立预测因子。Carey等通过分析ESLD患者L3 SMI认为：男性患者SMI＜50 cm2/m2，女性患者SMI＜39 cm2/m2即可诊断为肌肉减少症。肝硬化患者骨骼肌减少的具体机制尚不清楚，有研究认为这与机体血氨代谢异常有关。在我国，肌肉减少症与疾病关系的研究非常少，ESLD领域的相关研究还是空白。

朱彬， 邹聪聪， 郑昕. 终末期肝病的营养不良评价体系和营养支持治疗［J］. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1699-1706.