「CHC 2017」顾伟：高血压急症，如何“见招拆招”？
高血压急症是急诊及各科门诊的常见疾病，表现多样，常伴神经科、外科、产科等复杂情况出现，病情可急剧恶化，危及生命，预后不良。在2017年中国心脏大会上，北京朝阳医院顾伟教授围绕高血压急症的概念、治疗原则、注意事项等进行了阐述。
高血压急症概念的几点说明
《中国高血压防治指南2010》对高血压急症的定义是血压突然和显著升高（一般≥180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾脏等重要靶器官功能不全的表现。2014年美国成人高血压治疗指南（JNC 8）对高血压急症的定义是血压明显升高，伴靶器官损害。
对于高血压急症的概念需要注意以下4点：
1.不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症
（1）并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症，而不能仅用血压的高低作为判断的标准。
（2）一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高，如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者，尤其是儿童。
2.如果患者收缩压（SBP）>220mmHg和（或）舒张压（DBP）>140mmHg，则无论有无症状都应视为高血压急症。
3.某些患者在既往脏器功能损害的基础上血压急性升高，从而使脏器功能进一步损害的临床情况，也应视为高血压急症。
4.需要关注已经或可能发生的靶器官损害，且需注意靶器官的损害是动态变化的。
高血压急症的病情评估
对于高血压急症患者，一方面要从生命体征、一般情况对病情严重程度进行评估；另一方面还需从器官功能做出判断。高血压急症靶器官的损害可能是多方面的，包括心、脑、肾、肝、肺、胃肠道等，其中尤以心、脑、肾三者最为重要。
1.病史评估
快速、准确的病史采集至关重要，需注意询问患者平常的基础血压、是否接受降压治疗、血压控制情况、是否存在骤然停药，以及患者既往病史及家族史，包括心脑血管疾病、肾脏疾病等。此外，还需要关注患者本次就诊的主诉及其他症状，如是否有肢体无力、言语不利、饮水呛咳，是否有胸闷、胸痛、呼吸困难，是否有水肿、尿少等。通过这些不同的症状表现，可简单区分患者属于哪类疾患所导致的高血压升高。
简单而言，恶心、呕吐可能是颅内压增高的征象；胸部不适，可能由心肌缺血或主动脉夹层所致；急性严重背痛，可能由主动脉夹层所致；呼吸困难，其病因可能为肺水肿；妊娠、有严重高血压的妊娠女性可能存在子痫前期或发生子痫。
诱发高血压急症的因素众多，有些容易被忽视，如应激反应、骤然的药物中断（如停用交感神经阻滞剂）、使用某些特殊药物（如治疗帕金森的单胺氧化酶B型抑制剂）等。在病史评估时，应注意询问。
2.可选择的辅助检查
（1）心电图
（2）常规胸片
（3）尿常规
（4）电解质和血肌酐
（5）心肌酶（若怀疑有急性冠脉综合征）
（6）头颅CT或MRI（若存在头部损伤、神经系统症状、高血压性视网膜病变、恶心、呕吐等）
（7）胸部增强CT或MRI，或经食管超声心动图检查（怀疑有主动脉夹层）。
（8）直接眼底镜检查发现火焰状出血、渗出（棉絮状渗出点）或视乳头水肿，这些表现与III级或IV级高血压性视网膜病变一致，并且与高血压脑病相关。
高血压急症的血压管理
1.治疗原则
（1）个体化治疗各类不同情况的患者。
（2）迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内。
（3）最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。
在高血压急症治疗中，降低血压只是一种手段，“保护或恢复重要靶器官的功能”才是目的，才是我们需要的结果。
2.接诊流程
急诊高血压患者常规的接诊流程如图1。
图1 急诊高血压患者接诊流程
3.降压目标
血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要在对患者充分评估的基础上，制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。
第一目标：在30～60分钟内将血压降至一个安全水平。
建议：在给予降压治疗的1小时内使平均动脉压（MAP）迅速下降，但不超过降压治疗前血压的25%。多数学者认为，应在最初1小时内将血压降低约10%，随后2～4小时内进一步将血压降低10%～15%，主动脉夹层除外。
第二目标：达到第一目标后，应放慢降压速度。减慢静脉给药的速度，加用口服降压药物，逐渐将血压降低到第二目标。
建议：在给予降压治疗后的2～6小时内将血压降至约160/(100～110)mmHg。并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。
第三目标：若患者可耐受降压治疗第二目标且其临床情况稳定，在以后24～48小时内逐步降低血压至正常水平。
常见高血压急症相关疾病的治疗目标如图2所示。
图2 高血压急症相关疾病的治疗目标
4.注意事项
（1）高血压急症临床治疗宜采用半衰期较短的药物为主，采用静脉给药途径；避免口服或舌下含服快速降压药如硝苯地平。
（2）药物治疗与一般治疗并重，如安静休息、吸氧、维持生命体征平稳、适当镇静等。
（3）如果患者出现局灶的神经系统障碍，除颅压急剧升高外，在脑影像检查前不建议进行急诊降压处理。
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编辑 岑聪┆美编 柴明霞┆制版 潘欢
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