高血压人群易长颈动脉斑块，这样选药，既降压又可缩小斑块

相比于非高血压人群，高血压患者发生动脉粥样硬化的风险高三至四倍，因此是颈动脉斑块的好发人群，由于颈动脉斑块是脑卒中的危险因素，因此高血压患者降血压的同时还应注重抗动脉粥样硬化治疗，在常用降压药中，部分药物不仅可降血压，还有助缩小动脉斑块，合理选药可一举多得。

颈动脉是大脑重要的供血通道，它主要供应大脑前2/3及部分间脑的血液，虽然它有粗大的管径，但在高血压的持续损害下也可出现狭窄，而高血压对颈动脉的损害起源于内皮细胞，内皮细胞是位于血液与血管之间的上皮组织，它可分泌多种生物活性物质，具有改变血管舒缩功能的作用，可调节血压，但高血压患者颈动脉壁承受的压力较高，内皮细胞会不同程度受损，颈动脉内皮细胞受损后一方面会削弱血压的生理调控机制，一方面会削弱对颈动脉的保护作用，使动脉粥样硬化的主要危险因子—低密度脂蛋白胆固醇进入动脉内膜下，从而引发颈动脉粥样硬化，并形成颈动脉斑块。

当然，高血压对颈动脉的损害是逐渐加重的过程，在没有明显颈动脉狭窄与不稳定斑块的情况下，大脑供血不会受限，但需要早期干预，一方面需要控制血压以延缓颈动脉损害，一方面需要抗动脉粥样硬化治疗。抗动脉粥样硬化有他汀类药物可供选择，但若颈动脉狭窄低于50%且没有不稳定斑块形成，无需使用他汀类药物，主要干预动脉粥样硬化的病因即高血压，此时以降血压为主，部分患者通过改变生活方式即可控制血压达标，部分患者需要在此基础上给予合理的药物降压。在降压药的选择上，部分降压药不仅可降血压，还具有抗动脉粥样硬化的作用，合理选择可进一步减轻颈动脉损害。

常用的降压药有钙通道组阻滞剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂这五大类，相关研究显示这五类降压药在控制血压达标后，均可延缓颈动脉内膜中层厚度的增加速度，但以钙通道阻滞剂作用较为显著。钙通道阻滞剂通过阻滞钙离子内流进入细胞发挥降压作用，血压下降后改善了颈动脉内皮细胞功能，减轻了炎症损害与氧化反应，从而可减轻血管损伤，稳定颈动脉斑块；同时，过多钙离子内流进入血管壁细胞也是加速动脉粥样硬化进展的因素，而钙通道阻滞剂减少了钙离子内流，也是其发挥抗动脉粥样硬化作用的重要机制。

常用的钙通道阻滞剂有硝苯地平、氨氯地平、拉西地平等，以硝苯地平控制片与利尿剂对比研究后发现，相比于利尿剂，硝苯地平控释片明显延缓颈动脉内膜中层的增厚速度；以氨氯地平进行研究后发现，服用氨氯地平的患者颈动脉内膜中层厚度减少了126微米；以拉西地平与阿替洛尔对比研究后发现，降压作用相当的前提下，服用拉西地平的患者，颈动脉内膜中层的增厚速度明显低于阿替洛尔。因此，钙通道阻滞剂的作用不限于控制血压，颈动脉狭窄低于50%以及无颈动脉斑块的高血压患者，选用钙通道阻滞剂有机会延缓颈动脉粥样硬化，有助于缩小颈动脉斑块。

当然，颈动脉斑块的危险因素不仅仅只有高血压，糖尿病、血脂异常等疾病，吸烟、酗酒等不良生活方式均会加速颈动脉粥样硬化及斑块形成，所以对颈动脉斑块的防治应从生活方式干预做起，减少吸烟、饮酒，饮食尽量以低盐、低热量、低胆固醇为主，若合并糖尿病与血脂异常，生活方式干预无效的情况下，还应给予药物控制相关指标达标。若颈动脉狭窄已经达到50%，或已经形成不稳定动脉斑块，那么高血压患者在降血压的同时，还应使用他汀类药物延缓动脉粥样硬化的进展，逆转斑块，但他汀可引起肝功能异常、肌肉损害等不良反应，在用药4-6周后应注意复查转氨酶、肌酸激酶等指标，以评估能否长期服用或调整方案。

值得注意的是，降压药的选择需要考虑多方面因素，降压且兼顾抗动脉粥样硬化可选择钙通道阻滞，但其它降压药也可抗动脉粥样硬化，且不同降压药具有各自的优势，如利尿剂在老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心力衰竭等患者可发挥更好的作用；ACEI即普利类降压药，它可逆转心室重构、改善左心室功能，因此优先用于心肌梗死、左心功能不全的患者，也可延缓动脉粥样硬化的进展，还可减轻蛋白尿、保护肾脏，合成这些疾病的患者降压优选ACEI；ARB即沙坦类降压药，它的作用同ACEI；β受体阻滞剂可减慢心率，因此适用于合并快心率的高血压患者；β受体阻滞剂可改善冠心病、心力衰竭患者的病情及预后，合并这些疾病的高血压患者也可首选该类药物。所以，降血压不一定以钙通道阻滞剂为首选药。

综上，高血压可加速颈动脉粥样硬化及斑块形成，随着病情的进展可加重颈动脉狭窄，或降低斑块的稳定性，重者可增加脑卒中的发生风险，需要早期干预，延缓动脉粥样硬化及斑块的药物以他汀为主，但若颈动脉狭窄低于50%或无不稳定斑块，无需使用他汀，此时可选用具有抗动脉粥样硬化作用的降压药，钙通道阻滞剂具有一定优势，ACEI及其它降压药也具有一定作用，合理使用有助缩小颈动脉斑块，但颈动脉斑块可由多种疾病及不良生活方式引起，因此在干预高血压的同时还应改变生活方式，及时治疗糖尿病、血脂异常等疾病，颈动脉狭窄达到50%或已经形成不稳定斑块的高血压患者，应早期使用他汀类药物。由于降压药的选择需兼顾多种因素，且不同降压药具有各自的优势，因此选择降压药并非以抗动脉粥样硬化作为主要目标，应根据自身情况合理选择。

感谢大家的阅读！