重磅盘点：2020年高血压领域年度热点
上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所 王继光
2020年在国内外高血压领域有许多重要进展，由于篇幅原因，本文简述2020年国际高血压学会（ISH）全球高血压指南、中国动态血压监测指南、2项研究以及我们正在推动的智慧化高血压诊疗中心（iHEC）建设。
ISH发布国际高血压指南引热议
对比ISH与中国高血压指南：血压分级的差异
ISH在2020年发布了新版高血压指南，该指南一经发布，国内专家就进行了深入讨论。与我国2018年发布的高血压指南对比，会发现二者有很多相似之处，但也有明显不同。
最主要的相似是，两部指南都坚持继续按照140/90 mmHg来诊断高血压。不过，国际高血压指南对血压的分级进行了简化。虽仍将血压分为正常血压和高血压，但高血压只定义了一级和二级。这一做法与美国高血压指南的做法相似，将血压在160/100 mmHg以上都归为二级高血压或严重高血压，认为这部分患者的管理没有太大差异。
但在我国，对高血压分成一二三级仍然具有重要意义。原因之一是我国还有很多患者的血压处于三级高血压水平，即在180/110 mmHg以上。因此我们仍需要坚持采用三段高血压分级方法。
对于正常血压的定义，ISH与我国指南也有明显不同。国际高血压指南采用低于130/85 mmHg定义正常血压，而中国高血压指南则采用120/80 mmHg的界值。
对比ISH与中国高血压指南：降压目标也不一样
ISH指南在降压治疗的目标等很多方面都进行了两个级别的推荐，包括基本标准（ESSENTIAL），要求必须做到；和最佳标准（OPTIMAL），最好能够做到。
基本标准推荐血压降至140/90 mmHg以下，或有明显下降（收缩压降低20 mmHg以上，舒张压降低10 mmHg以上）。最佳标准则在推荐140/90 mmHg降压治疗目标的同时，推荐了130/80 mmHg的强化治疗目标，主要是针对年龄在65岁以下人群。
中国高血压指南在65岁以下人群中也同样推荐140/90 mmHg，能够耐受的话进一步降至130/80 mmHg。但在65岁以上人群中，中国指南建议降至150/90 mmHg或在能够耐受的情况下降至140/90 mmHg。
因此，两部指南的相似之处是都根据年龄提供了不同推荐，但我国高血压指南更加详细，专门划分了80岁以上高龄老年人的降压治疗目标（降至150/90 mmHg）。
此外，ISH国际高血压指南建议在3个月内达到血压控制目标。但实际上，如果能像我国高血压指南推荐的在几周内达标，可能更为理想。
对比ISH与中国高血压指南：药物选择相似
在药物选择方面ISH指南与我国指南有很多相似之处，包括分步逐渐增加药物的种类和剂量，强烈建议更多、更早地进行联合降压治疗，同样推荐了一些降压药物联合治疗方案。
只不过，我国高血压指南推荐了多个比较合适或优选（preferred）的联合治疗方案，包括A[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]+C（钙拮抗剂）或D（噻嗪类利尿剂）。我国高血压指南也推荐C+B（β受体阻滞剂），这在我国有非常普遍的临床应用。此外也推荐C+D的联合方案，因为在FEVER研究中，这种联合治疗方案在降低血压及心血管风险方面有非常肯定的获益。
而ISH在推荐联合治疗方案时，优先推荐A+C组合，其主要依据是ACCOMPLISH研究中，A+C联合较A+D联合更显著地降低了心血管事件风险，差别达到20%左右，非常显著。
今后，我们应继续按照中国高血压指南的原则来管理我国高血压患者，但ISH指南也为我们提供了非常重要的借鉴。
2020中国动态血压监测指南即将发布
动态血压监测是诊室外血压监测的最重要手段，对于管理高血压是必不可少的。我国在2015年曾发布过一个有关动态血压监测的中国专家共识，在此共识基础上，专家们花费了1年多时间进行了几轮讨论，最终中国动态血压监测指南已经定稿，将在2021年年初发布。
该指南内容包括动态血压计的选择与监测方法、动态血压监测的结果判定与临床应用、动态血压监测的适应证、特殊人群动态血压监测、基层社区动态血压监测应用以及动态血压监测应用展望等章节。
期望通过这一指南，能使动态血压监测更规范、更普遍地开展，从而服务于广大高血压患者，大幅度提高降压治疗达标率，显著降低心血管事件风险。希望我国的二三级医院以及基层社区卫生服务中心，都能够用好这一技术手段。
一项传统方剂研究，特殊药物针对特殊类型高血压
近期，《循环》（Circulation）杂志发表了我们团队一项特色研究。该研究的特殊性在于对我国的一个传统中药方剂进行随机对照临床试验研究，治疗对象也有特殊性，为隐匿性高血压患者。
这是一项单中心治疗试验，采用随机安慰剂对照的试验设计。在动态血压监测技术的支持下，发现天麻钩藤这一方剂可以有效地治疗隐匿性高血压，显著降低了隐匿性高血压患者的日间动态血压。31.8%患者的平均日间收缩压下降了10 mmHg以上，38.9%患者的平均日间舒张压下降了5 mmHg以上，安慰剂组分别为20%和25.6%，两组间差异非常显著。
前瞻性降压治疗试验协作组（BPLTTC）荟萃分析的思考
2020年欧洲心脏病学会（ESC）年会发表了一项荟萃分析，在全球范围内引起了非常热烈的讨论。该荟萃分析使用BPLTTC数据，数据来源可靠，样本量大，包含了多项降压治疗临床试验。部分患者并非高血压患者，或在进入试验时血压已经得到有效控制。该荟萃分析根据基线血压水平进行多项亚组分析。
分析显示，平均随访4年，收缩压每降低5 mmHg，主要心血管事件相对风险降低10%，卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和心血管死亡风险分别降低13%、7%、14%和5%。
无论基线血压如何、是否合并心血管疾病，降压治疗均可产生明显获益，尤其是卒中和心力衰竭风险降幅更大。
降压治疗是最有效的心血管预防和治疗手段，可以显著地降低卒中、缺血性心脏病、心力衰竭等心血管事件的风险。然而，在本次根据不同的基线收缩压所做的亚组分析中，按照每10 mmHg进行划分，从120 mmHg以下到170 mmHg以上一共分为7个亚组。在这7个亚组中，无论患者有无心血管疾病，都有非常明显的获益。尽管有些亚组的获益未达统计学显著水平，但总体上，各亚组之间的差异并不显著。也就是说，似乎在各个血压水平，降压治疗都可以带来非常明显的获益。
上述结果如何解释？一个人收缩压高于140 mmHg，舒张压高于90 mmHg，诊断高血压后进行降压治疗，可以带来相应的心血管获益。但血压未达到140/90 mmHg者，无论有无心血管疾病，降压治疗为什么也能够带来获益？
很可能是因为这些降压药物同时也是非常重要的心血管疾病治疗药物，无论是ACEI、ARB，还是β受体阻滞剂，甚至是噻嗪类利尿剂，也包括常用的钙拮抗剂，实际上都是非常重要的心血管治疗药物。因此，我们的解释是，有高血压的患者降低血压可以带来显著获益，对于那些血压并不是非常高的患者，心血管药物治疗也可以带来获益。即便血压已经降到了140/90 mmHg以下，也可以放心地去实施降压治疗，因为进一步的血压下降很可能还会带来更多的心血管获益。
iHEC建设顺利推进
目前，我国高血压患者已达2.7亿，其中，继发性高血压至少占5%，人数很多。继发性高血压通常有些特殊治疗手段，有时可治愈，因此，精准筛查、及早治疗至关重要。为此，需要推动平台建设。目前，我们正在全国范围内推动智慧化高血压诊疗中心，即iHEC的建设，希望能够建设高血压诊治和管理的三个重要平台，包括排除假性高血压、明确需要筛查的患者及利用平台开展筛查。最终实现所有高血压患者的病因学分型，并在病因学分型基础上进行更加有效的治疗。
目前，iHEC项目已取得了显著进展，已在数百家医院启动了项目建设，我们有信心在未来几年取得更大的进展。
王继光教授
★ 医学博士，教授。
★ 现任上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所研究员、所长、高血压科主任。
★ 主要从事高血压以及心血管疾病的临床试验研究，自然人群研究，心血管与代谢测量技术研究，血管结构与功能研究，以及群体遗传学研究。