CKD合并高血压，血压以及蛋白尿应“双管齐下”

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“肾在县”全国启动会次日，第一场绍兴站会议正式于线上直播，大会主席由浙江大学医学院附属第一医院韩飞教授、绍兴市人民医院沈水娟教授担任。会议上，绍兴市人民医院何剑零教授、上虞人民医院朱霍光教授各自围绕一则病例，分享了关于治疗CKD合并高血压的临床诊治经验。

降低血压、延缓肾病进展，ARNI成为CKD患者的新希望

何剑零教授曾遇到一名患者，13年前因双下肢水肿伴头晕就诊，当时患者血压高达210/120mmHg，且出现大量尿蛋白，提示肾脏滤过膜受损，经诊断为慢性肾炎、高血压危象。
患者后续几年内又接连出现蛋白尿、血尿、持续血肌酐升高等症状，期间多次经药物治疗、腹膜透析，仍然无法改善水肿，也无法纠正心衰，此后又因反复肢体水肿伴胸腔积液而多次住院，期间加强腹膜透析超滤并多次引流胸腔积液，但心超均提示全心增大、左心收缩功能继续减退，射血分数（EF）仅20%，肺动脉高压加重。几经波折，直到1年多前加用沙库巴曲缬沙坦 50mg bid口服，相应地调整原降压方案治疗，并定期随诊，患者住院次数才开始明显减少，其EF提升至49%，肺动脉压也得到明显改善（图1)。

图1 患者心超EF和肺动脉压力值演变

作为首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），沙库巴曲缬沙坦具有治疗心衰、降低血压、利钠利尿、抑制心肌重构等多重作用，不仅已成为心衰治疗的全新基石，在降压方面也拥有充足的循证证据，有望成为CKD合并高血压患者的新希望。

ARNI在肾病领域的应用前景值得期待

接着，朱霍光教授也分享了一则病例：患者既往有10余年高血压病史，于1年多以前出现双下肢浮肿，足踝部为主，而后浮肿逐渐加重，就诊前1日，患者查胸部CT提示：双肺水肿，双侧胸腔积液。后续检查发现，其血尿素氮31 mmol/L，肌酐880.9 μmol/L，血压达180/96 mmHg，脑钠肽（pro-BNP）20251.0 pg/ml，肾小球滤过率（GRF）4.6 ml/min，初步诊断为CKD Ⅴ期、高血压病（3级，极高危组）。
入院后予以硝苯地平控释片降压，后因效果不佳停用，并改用沙库巴曲缬沙坦50 mg bid。经观察发现，患者血压、pro-BNP均得到明显改善。朱霍光教授认为，沙库巴曲缬沙坦今后在肾病领域的应用前景值得期待。

患者入院后血压变化

患者入院后pro-BNP变化

中国高血压适应症注册研究证实，治疗8周后，与奥美沙坦20mg相比，沙库巴曲缬沙坦200mg或400mg均可显著降低收缩压、舒张压和脉压，最高可降低收缩压4 mmHg（P＜0.001），更强的降压作用有助于降压达标，延缓肾功能减退。

从基线至第8周，各治疗组血压和脉压的平均变化

尾声

在两位专家精彩的演讲过后，进入首场“肾在县”会议的讨论环节，专家们各抒己见。丽水市中心医院金烈教授认为对于CKD患者，沙库巴曲缬沙坦是一个合适的药物。而且在患有心衰和高血压的CKD患者，同样取得了不错的效果，值得期待其后续的应用。绍兴市人民医院王时敏教授也深表认同，而且由于沙库巴曲缬沙坦具有平衡肾血流的作用，比单用缬沙坦效果更好，安全性也有保障，因此建议患者早期使用，剂量则应根据患者情况个性化定制。最后，浙江大学医学院附属第一医院韩飞教授对此次大会总结道，由于“肾在县”项目逐步渗入地市级医院，因此更为“接地气”，也更有利于获得基层诊治的经验，而CKD合并CVD早已成为CKD治疗领域中的重要部分，若能够加强基层临床人员的诊治技能，将可大大改善患者的生存质量。ARNI在CKD治疗中的地位逐渐提升，相信通过后续经验以及研究的积累，ARNI在该领域中的应用将有广泛的前景。

参考文献：

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