曾强：22分钟详解老年人如何管理好高血压
编者按：
2020 年 10 月 25 日（重阳节），民福社会福利基金携手热心肠研究院在线上举办了“民福健康大讲坛”公益科普活动，邀请了多位一线专家，共同探讨老年健康和慢病防治等大众关心的健康话题。
今天我们特别整理发布解放军总医院第二医学中心健康管理研究院主任曾强的演讲视频及图文实录，以飨读者。
曾强：解放军总医院健康管理研究院主任、中华医学会健康管理学分会主任委员
大家好，今天我将跟大家一起探讨有关老年血压健康的问题。
老年血压健康管理的话是有三部曲：第一部，了解高血压对于健康的危害；第二部是正确评价高血压的危害；第三部，如何进行科学的管理。
那么首先，我们一起探讨一下高血压对于健康的危害。
首先我们大家看一个图表。
从这张图上，我们可以看出，在 2017 年对我们农村居民和城市居民的调查表明，心血管疾病是作为我们多种疾病的死因的第一位。
那么，高血压又是心脑血管病的首要因素。
我国的话，从 1959 年开始，这几十年走过来，高血压一路攀升，用 2015 年的数据来说，我们这个发病率呢，它将近 30%。
那么我们一起看一下，老年高血压的定义和分类。
定义，我们这里边说是大于 65 岁以上的，依据诊时的坐位血压，满足以下条件的，就认为（是）老年高血压。比如说，在没有使用降压药的情况下，非同日三次测量血压，你的收缩压大于 140，舒张压大于 90，单一满足或同时满足，我们都视为它为老年高血压。
当然还有一些明确诊断的，而且正在治疗降压、吃降压药的老年人，都是老年高血压。
那么高血压的危害不言而喻，我们说的脑中风，还有出血性的和脑梗塞，包括我们的肾脏等危害都是。
有人说高血压本身是不是病？是病。但是其实高血压本身的危害，不在于自身，是因为它对靶器官的损伤。
你就可以想象，一个很大的压力不断地冲击你的肾脏、你的心脏、你的眼底，眼底动脉硬化出血，这都是什么？高血压造成的。
还有我们心脏——心肌肥厚，你想，不断的压力那么大，那心脏为了保持自己这个情况，它就不断地增厚。当它特别厚的话，它的收缩和舒张就变得活动就受限了。
而对肾脏来说，包括我们的肾功能的衰竭、尿毒症等等，都是这种影响造成的。
所以说，高血压，是引起我们心脑血管疾病的无声的杀手。
那么下面我们进行一下高血压危险因素的评估。
首先，老年人的循环系统的改变。
这里边我举一个例子，首先来说为什么老年人容易高血压？一个是血管弹性降低。大家可以想一下，你在水龙头上是接一个长的弹性很好的气门芯容易压力大呢，还是接一根胶皮管子？
当我们的血管弹性变差的时候，那么它因为没有地儿去，整个各处的压力就会变得大。老年人就是这样，因为他的血管不能再体积变大，那么只能让这个血的压力变大。
还有一个，这么多年了，里边包括我们动脉粥样硬化，还有斑块在内的疾病，造成壁变得粗糙。大家也都能理解说，一个水通过一个很滑溜的东西下去压力大，还是很粗糙的枝枝杈杈的压力大？肯定是枝枝杈杈的压力大。
所以你看，弹性变差、阻力变大，那么血压就容易升高。
那么高血压和哪些因素有关呢？
自然是有遗传。所有人都知道，高血压跟遗传因素确实很相关。还有我们口味过重，还有吸烟、肥胖、缺乏运动、酗酒，当然还有一个，精神压力大——一过性的精神压力大，这都是跟我们高血压密切相关的因素。
那么影响高血压患者预后的因素有哪些？
第一，就是我们的吸烟；还有就是说，我们糖耐量的问题；还有血脂的问题等等这些；还有，你最后预后好不好，跟你是不是有早发的心血管家族史也有关，就是说，如果你有一级亲属得高心血管系统疾病时小于 50 岁，实际上你就是有高发风险的，你预后的话可能就会受影响。
还有腹型肥胖，什么意思？比如男性的腰围大于 90，女性大于是 85，或者 BMI 大于 28，这些因素都会影响高血压患者的预后。
同时来说，其实高血压患者危险也是分层的。
其实高血压本身，并不是那么可怕，但是关键它带来了靶器官的损伤，和跟其他病并在一起，就变得很复杂了。
比如我们举个例子，你说一个高血压，还有一两个危险因素，一级高血压就是变成中危，但三级高血压就是高危。但是如果有三个或三个以上的危险因素，或靶器官损伤的话，他一级高血压就变成高危了。
所以有高血压以后，危险程度跟你患有其他病之间是有一个很重要的密切关系，大家要清楚这一点。
那好，讲完了这些风险因素，怎么会得？我们谈一谈管理的事。因为健康在于管理，对吧？我们要看高血压如何管理，首先要知道老年高血压的特点。
老年高血压的话，实际上就是说，收缩压这个增高。舒张压变高，更多的是精神因素比较多，比如白领，更多的是精神压力大、睡得少等等这样的，但我们老年人收缩压，因为就是刚才我说的“那个水管子太硬了”，它张不开，所以它自然就是这样。
知道我们这个特点之后，还有就是老年人伴有多种危险因素和相关疾病，比如冠心病、心力衰竭等等这些东西。
当然老年人也有假性的高血压，是比较多，导致过度治疗，最后的预后也不良。
这是老年人高血压的一个特点。
那么临床表现来说，老年人有体位性的高血压。
比如有人体现为餐后血压低，很好理解，就本身老年人血供就不是很足，等你吃完了以后，我们的血都跑到胃里边来了，他脑子供血不足，一过性地引起了我们这个压力反射、交感兴奋等等，这些东西都可以导致我们一过性的餐后低血压。
还有老年人昼夜变化的异常，正常人的话原来我们叫双勺型的这个特点，现在慢慢他就没有了。
老年人的这些特点你知道是什么的话，跟我们的用药是有关系的。
那么老年高血压的目标，总目标来说就是降低心脑血管并发症及死亡率的总危险。强调来说，收缩要达标，在耐受的情况下，逐步血压达标，避免过快，老年人要循序渐进。
同时来说，在改变生活方式的基础上，再给予降压药物控制，比如控制他的风险因素。
那么非药物疗法，就是说，我们很多老年人也是不太爱吃药，可以不可以？在血压初期没确定的时候，我们通过对生活方式的管理，能够有效地降低血压，也可能暂时可以不吃药。
比如说，我们的摄盐——盐的摄入量要小于 6 克，那我们睡眠又好，又规律地运动，还有戒烟限酒，还要保持理想的体质、体重。
有人说，老年人减肥减重的话不能太快，比如世界卫生组织定的 BMI 的指标，更多的是一个 ideal，就是给年轻人定的理想状态。老年人超过 10～20%问题都不是特别大，关键在于要一个健康的状态。
同时来说，规律的运动很重要。就是说老年人，其实到岁数比较大的时候，还是以有氧运动为主，但是你说能不能参加无氧？是可以，老年人其实练肌肉也是很有价值的，因为你练完肌肉以后，对于减少基础症这种风险也很好，但是尽量减少那种憋气的运动。
还有一个，注意保暖。十一二月份、秋往冬交替的时候，为什么心脑血管疾病那么多？突然一冷，老年人如果不注意保暖的话，你血管再一收缩，本来弹性就差，一收缩，“啪”血压高了。所以来说，老年人比年轻人更要注意保暖。
同时来说这个盐的问题，就是在中国来说的是一个很大的问题。其实我们更多的老年人，因为原来有了过苦日子，所以更多地爱吃一些咸菜啊等等。
其实我倒觉得，有一个现象是更要引起注意的，就是很多老年人吃完饭了，把那油汤拌到饭里都一块吃了，这个是最有风险的，这里边不光是盐超标，油也超标。
所以这些小问题，都是要引起我们注意的，就是平时的生活方式。你说我就好这口，那你得改，为什么？为了您更好的健康长寿，为了保护您的血压，所以我觉得您要把这些刚才我说的这些不健康的陋习要去掉。
那么好。用药，药是一个肯定的。可能大家都听说“高血压终身吃药”，吃药怎么吃？一定要从小剂量开始，根据需要逐步的加量。
第二点，强调要用这些长效药，比如能维持 24 小时的或半天的，然后有效地控制夜间和晨起的高血压。
因为我们老年人跟成人都不一样了，他那个低值已经基本都没有了，他需要长期有效的药物。比如年轻人，他不是所有阶段都需要控制血压，他有几个、两个点，但老年人可能整个都是一个平的，都是比较高，所以长效药更有价值。
第三是联合用药。单一味药，如果不管用的话，采用两种低剂量药同时联合用药，因为高血压的发病机理不一样，作用机理不一样，所以联合用药有的时候事半功倍。
第四，强调一个适度原则。就是说我们不推荐很衰弱的老人和大于80岁的老人，初始就联合治疗，一点点试。
第五个，个性化原则，每个人要根据个人的情况、耐受性和意志力，经济承受力，吃不同的药。
在这里，我想说，我们很多老年朋友，都是从小受的一个教育、常识就是说“别再吃太好的药，以后都不管用了”，这更多的指什么？指抗生素。
但高血压药不是这样，因为很多好的高血压药是新研制出来的，国外进口的一些好的药，它不仅降压，也有心脑血管的保护作用，可能比较贵。这比我们老年人二三十年前吃的什么什么零号那个药好的多。
还有一个就是经济能力可以承受的话，尽量吃好药。你可以跟医生咨询，这个是不是有心脑血管保护作用，如果有，你就吃这种药，远远比普通的药吃起来要好。
还有，我们刚才也说，降压目标一般来说我们强调说降至低于 140/90 就可以。
我们大家都知道，普通的我们标准多少呢？120/80。但是老年人，我们刚启动的时候，只要低于 140/90 就可以了，到 80 岁以上的话就是 150/90 了。有人说为什么？老人，他一下降的太低的话，也有问题，比如脑子他供血等等就会有一系列的问题。
比如有的人说我为什么会降太低以后他就头晕了，他脑子就供血供不上去了。所以老年人的标准吃药要循序渐进，控制血压也要根据情况进行。
那么药物种类就非常多了，我们称 ABCDE 等等都有。这个的话要咨询你的医生，比如说血管转换酶抑制剂，还有我们说的血管紧张素 Ⅱ 转换酶抑制剂、受体抑制剂等等，这些东西都是我们用的比较多的。
当然过程中，我们还有别的，包括利尿剂、β-阻滞剂，还有钙拮抗剂、α-受体阻滞剂等等，就是说，高血压药实际上是目前心血管里边药品种最多，而且选择局地更大的疾病。
为什么会这么多？还是个起点。因为每个人得高血压的原因是不一样的，而且病情不一样。
那么现在什么叫个性化高血压治疗？就是说，在用药之前，如果可能通过比如基因组学，还有我们各种组学技术让你评估、让你找出原因，吃药就更好。
其实高血压大夫就用药，无所谓高和低水平，是利用药。
还有一个，如果这个药对你好，你就轻易不要换了，这样的话更好。因为调药是个很大的一个挑战，你调一次好长时间，一两周都调不好。
所以，用药，我们也是要把这调好。
同时来说，联合用药有个原则，就是互补。互补性，就是用的机理不一样。比如说开始很多人单吃一片不管用，比如说我们吃的钙拮抗剂，不行的话，那我们再加上一个 β-受体阻滞剂等等。
类似这种的话，就联合用药，一定是两种功效机制不一致，达到事半功倍。
所以这个情况，咨询您相关的医生，根据情况进行好您的血压的控制。
我想说，降压药的首选药的话，就是无症状的靶器官损伤的问题是很重要的。
我们有很多的药，就是没有靶器官损伤的。但是对那些已经有既往心血管梗死史的人来说，我们在用药上就要充分考虑这些因素。
您不一定要知道你用什么药，但是你要把你症状跟医生说清楚，医生会给你根据你的情况给你推荐合适的药。
那么老年高血压的降压治疗，还有自己的特点。
刚才我们也说了，一个就是小剂量、单味药作为起始；第二来说，单药不达标，再联合，再低剂量联合用，然后选择平稳安全、副作用少的药给老人慢慢吃；还有刚才我说的使用长效药等等，这些东西都很重要。
还有一个，在治疗过程中密切观测血压是很重要的。现在很多家里边都有血压计，而且老人养成良好的习惯进行监测很重要。
其实很多药，药效的峰谷很强的话，对老年人是不是合适，这要测。老年人的整个耐受力，都是跟年轻人也是不一样。
好。同时来说，对于那些有并发症的，比如冠心病的人，我们说的控制目标，即便是就小于 80 岁的话，我们也是给他控制在小于 140/90。如果一般状况好的话，我们再慢慢、慢慢降，给它降到 130/80。
在这里边，我为什么光把冠心病说出来？因为还是我刚才那句话，有的时候你血压降太多了，太低了的话，他的本身供血就不太好，有的人会有出现心绞痛状况。所以这个药一定要在医生指导下，一点点调，一点点看，不一味的追求特别低。
还有一些，不稳定心绞痛的话，也要注意用一些长效的药，对病情有帮助。当然，对变异性的心绞痛的话，我们首选钙拮抗剂。
刚才讲完了冠心病的问题，那伴肾脏病的话也很重要。比如说对肾蛋白、尿白蛋白高的人，我们怎么办？我们就推荐的话，就 130/80。
这样的话，会对病人更好，因为刚才我说高血压造成的损伤，某种程度上，就是由于你血压高造成的肾脏损伤，它出来白蛋白，对吧？
如果有这个指标观测高的话，你药的标准的话要比刚才以往的常规的老年人稍微再严格一点。
而且伴糖尿病，也是一个很重要的。就记住一个概念，患有糖尿病的老年人，一个是血糖不可以控制得就跟正常人一样，还有一个血压也不能太低，这样的话存在一些风险。
老年人的血压的异动，刚才我们也讲了，包括体位性的，还有这样一个站立性的等等，包括餐后，也就是刚才我讲的原因。
这里边我讲一个关于体位性的我自己的一个体会。很多老年人，比如从蹲着到起来，突然就血压低了，这种情况怎么改变？那么我个人体会的话，起来的时候，你要肩膀先起来，头在下头，而不要就正常起来。
头在下头，等全部身体起来以后，头再起来，您试试就好很多。因为你直接突然站起来脑子供血不够，所以造成这种疾病高血压。
当然这也有的跟你本身就有病有关系，比如我们很多交感神经系统都已经不是那么灵敏了，是吧？
当然，还有很多继发性高血压，也要引起我们注意。因为有的时候，咱们血压高了治疗不管用，其实它是由别的病引起的。
这个时候，老年人要就医，搞清你的血压是不是单纯性的高血压，还是由于病史继发造成的。
那么，高血压患者要做哪些检查？
刚才我们也都说了，血尿常规，还有钠、肌酐、尿素，包括我们的血脂、血糖、心电图都要查。同时来说，刚才我们说，为了了解这个对靶器官的损伤情况，我们可以超声、心动，脑里边做超声多普勒，还有肾的微量白蛋白，血管的精度多普勒超声，我们上肢、下肢都可以做等等。
还有一个很重要的，眼底。高血压的人一定要看眼底，看看眼底是不是有损伤到什么程度。
当然，其实一个完整的 24 小时的动态血压监测，更能反映你这个血压在白天和晚上整个的变化规律，对于指导用药这是有意义的。
我个人认为，老年人都不是在确诊上了，在用药指导上价值会更大。所以血压的监测和自我评估，这都很重要。
所以老年人家里边一定应该备有血压计，然后自己测定，每天定期测定。
最后，我也想跟大家分享一下我们治疗高血压的一些误区。
第一个误区，就是说凭感觉用药。根据症状来估计血压情况，有的人他就是吃药不吃药，他凭“我今天头好像不昏”，那就不吃了明天再说；头一昏慌了，那就又吃的多了。这只让他血压忽高忽低。
高血压特别忌讳血压忽高忽低，比血压长期高本身危害更大。你那心脑血管中风，像你忽高忽低风险就比持续的高还要大，所以一定不能够凭感觉用药。
还有觉得降压药吃完了正常了，我就停了药。什么叫正常了？你临时正常，你过两天不吃又上去了，所以说高血压是终身服药，是指的在一世都能做好。
当然对那些早期的高血压，我们都通过生活方式管理，血压由正常高值或稍微高一点变成正常，有没有？一定有。但是到老年了，可能是很难了。
还有一个就是只服药，不看效果，从来都不监测。人家问他，你控制咋样？我也不太知道，也没测，反正我每天都吃药了，管不管用？不知道。
还有高血压，不看大夫自行服药。这个药还真不行，高血压真的是个调药，所以一定不能够就自己不找大夫，就自己给自己开处方了。
还有就有人说，担心用药过早、长期服药产生的耐药性。啥耐药性？只要保持血压，让器官不损伤，你就能够长寿。
还有的话也有的人说，单纯依靠药物，忽视生活方式，这个也很不可取，但是老年人这方面还好一点。
然后还有一种，另一个极端，只愿改善生活方式，不愿降压药。这个是觉得说，我就产生依赖性了，其实这个药物对你身体没啥太大问题，但是要想管得好，真是生活方式管理和用药同时进行，这是一定好的。
还有的人，不吃药，我输输液治疗高血压，这肯定不行；还有是间断用药，频繁换药，我刚才说的，高血压药一旦用的好了，轻易就不要换了，因为调整这个是个很复杂的事。
还有有的人认为说，血压降得越快越好，越低越好，其实也不是。什么好呢？降压一定是慢慢的循序渐进，而且适度最好，特别是对我们老年人，你还真不能达到年轻人的标准，要按照老年要求。
同时来说，认为说西药有副作用，不敢长期服用，其实倒是某些你们认为应该没毒的作用的这些药倒是有问题。
还有又有人说，迷信保健品、保健仪，所谓天然降压药物等等，这东西我不是说天然的东西不好。食补的地位，我们说药物不如食补，对不对？但食物如果能解决这个问题，咱就解决了。
药物是人造的，而食物是神造的，但是实践证明，降压光靠你多吃点山楂，多吃点芹菜可能不太行，还是要靠科学的药物。
还有迷信，有人跟他说有仙丹妙药吃上两个月，永远不用吃高血压了。没有这种药。
还有就认为自测血压不准，反而每天都不测，这些都是问题。刚才我前面反复强调了，控制高血压，重在自我管理，然后再相信大夫，对吧？所以这些都很重要。
刚才我跟大家一块分享了有关老年高血压管理的问题，我们都知道，实际上随着人们生活方式的改变、饮食结构的改变，高血压的患者越来越多，我们如何正确地面对它、对待它？这是一个很重要的问题。
我们这时候要相信医生，依靠自己，老年同志朋友们就能够把我们的血压管好，也能够使我们过一个健康的老年生活。
谢谢各位！