理想血压控制离不开药物，SPC时代已来临
高血压的综合管理是以临床诊断和评估开始、以非药物治疗和生活方式干预为基础、以理想药物治疗为核心的。那么，应当如何做好高血压的综合管理，如何更好地控制患者血压呢？
来自华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科的张萍教授在本次青年演说家直播中为我们全面梳理的高血压综合管理策略，一同参与讨论的还有来自四川大学华西医院老年科的张新军教授和来自华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科的宋玉娥教授。
01干预前，诊断评估是关键尽管美国已经将高血压的诊断标准下调至＞130/80 mmHg，但欧洲、中国、以及最新的ISH2020指南依然坚持了＞140/90 mmHg（诊室血压）的标准。在此基础上，基于动态血压和家庭血压的标准也作为诊室血压诊断的补充被写入指南。
在测量血压后，结合患者病史、体格检查、实验室检查、心电图以及靶器官相关的检查评估患者心血管危险因素并在此基础上对患者进行危险分层也十分重要。《2018 ESC/ESH 高血压指南》[1]推荐使用SCORE系统评估心血管风险，并将危险程度分为四层。表1：10 年心血管风险分类（SCORE 系统）
表2：高血压疾病分期
在进行评估后并明确患者危险程度后，临床医生则应着手开始综合治疗。
02诊断后，综合治疗很重要欧洲指南在治疗方面格外强调了改变生活方式的重要性：对于正常高值以及所有级别的高血压患者，均首先建议改变生活方式治疗。
在药物选择方面，指南认为理想的降压药物应具备以下5大特点：
应有证据支持可降低发病率/死亡率；
采用每日服药一次可提供24h血压控制的药物；
与其他药物相比，治疗费用应具成本效益；
患者对治疗药物具有良好耐受性；
有证据表明药物在即将使用还药物的人群中可显著获益。
因此，指南推荐大多数高血压患者进行初始联合治疗。优选组合应该包含RAAS阻断剂（ACEI或ARB）与CCB或利尿剂联合。可以使用五大类药物（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB及利尿剂）的其他联合方案；如果使用两种药物联合但血压未得到控制，则推荐治疗增加至三种药物联合，通常为RAAS阻断剂+CCB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂，优选新型单片联合制剂（SPC）。
03SPC时代，奥美沙坦酯氨氯地平安全有效、值得信赖事实上不仅是欧洲高血压指南以及2020 ISH指南[2]，包含我国最新高血压指南在内的多部权威指南均将SPC作为一线推荐。其中奥美沙坦酯氨氯地平更以强效、稳定、靶器官保护优势备受临床医生的青睐。著名的COACH研究[3]将美国172个临床中心4234例年龄≥18岁的无心血管疾病的高血压患者，随机分组为奥美沙坦酯（10，20，40mg）单药组、氨氯地平（5，10 mg）单药组和联合治疗组（奥美沙坦酯，氨氯地平酯单药剂量所有的可能的联合方式）后进行了长达8周的双盲析因研究。结果显示：奥美沙坦酯联合氨氯地平比奥美沙坦酯或氨氯地平剂量加倍达到的降压幅度更大，而且与单药治疗组相比，联合治疗组发生外周水肿与低血压风险极低。其事后分析发现：奥美沙坦酯氨氯地平可强效降压，且其降压幅度与患者基线血压相关：基线血压越高，降压幅度越大。
图1：奥美沙坦酯联合氨氯地平造成的血压下降较单药具有显著的统计学意义
图2：奥美沙坦酯氨氯地平降压幅度与患者基线血压相关
在亚组分析中，研究认为奥美沙坦酯氨氯地平在老年、糖尿病、肥胖合并高血压人群中也有显著的强效降压能力，降压效果显著优于单药治疗，因此适用于合并多种代谢性疾病以及老年人群。
不仅如此，在以中国人群为研究对象的多中心研究中[4]，对于奥美沙坦酯单药不达标的轻中度高血压患者换用奥美沙坦酯氨氯地平可实现血压在原基础上的继续下降，且显著优于单药剂量加倍。
图4：中国人群数据：SPC优于单药和单药剂量加倍
TIME互动时间医生要有联合意识，患者教育很重要张新军 四川大学华西医院老年科 主任医师就算是在发达国家、发展中国家还是欠发达国家，高血压都是给公共卫生带来沉重负担的慢性疾病。但除了欧美和一些发达国家外，绝大多数国家依然面临着治疗率和控制率均低的局面。要破局，除健康教育之外，对已经确诊的患者进行血压的早期干预也可以取得较好的获益。
指南也已经提到，对于多数患者来讲起始联合治疗有助于血压的早期快速达标，并有助于患者提高依从性和降低不良反应。临床实践中，首先需要医生具有联合用药的意识，尊重循证医学指南；其次要做好患者教育，提高患者的用药依从性。
遵循指南建议，对目标群体实施起始联合宋玉娥 华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科 主任医师心血管疾病是威胁人类健康的重大公共卫生问题，显然，要实现健康中国的目标，血压控制无疑是收益率最高的手段。
高血压往往不是单因素的，而是多种因素共同导致的。因此联合治疗可以针对多靶点进行干预，自然降压效果也较单药和单药加量更加理想。起始联合适合多数2级以上高血压以及合并靶器官损害的1级高血压患者，这种用药方式有助于早期血压控制，有助于患者远期预后的改善。
用药简便不良反应更低，有助于远期生存获益SPC用药简便，对于依从性的改善是不言而喻的。因此结合现有临床研究结果和指南依据，我认为SPC的降压理念应当成为我们目前高血压治疗中的主流思想。ARB+CCB的循证医学证据丰富，另由于ARB不引起干咳，不良反应发生率更低，且两类药物副作用相抵，患者用药依从性有保障。这对于患者血压的早期控制和远期生存获益具有积极作用。
血管肾脏双保护，适合特殊人群应用CCB对于卒中高发的中国人群具有较好的神经、血管保护作用，但对于某些患者来讲单用CCB会引起外周水肿，导致患者用药依从性变差。ARB+CCB的联合具有副作用相抵药效叠加的作用，因此对于使用CCB引起的外周水肿的患者尤为适用。此外，这种配伍不仅在普通人群中降压效果理想，同时也适合包括老年、肥胖、合并代谢综合征和肾功能不全在内的特殊类型高血压患者服用。
参考文献：
[1] Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.
[2] Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, Ramirez A, Schlaich M, Stergiou GS, Tomaszewski M, Wainford RD, Williams B, Schutte AE. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020 Jun;75(6):1334-1357. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026. Epub 2020 May 6. PMID: 32370572.
[3] Chrysant SG, Melino M, Karki S, Lee J, Heyrman R. The combination of olmesartan medoxomil and amlodipine besylate in controlling high blood pressure: COACH, a randomized, double-blind, placebo-controlled, 8-week factorial efficacy and safety study. Clin Ther. 2008 Apr;30(4):587-604. doi: 10.1016/j.clinthera.2008.04.002. PMID: 18498909.
[4] Zhu JR, Zhang SY, Gao PJ. Efficacy and safety of olmesartan medoxomil/amlodipine fixed-dose combination for hypertensive patients uncontrolled with monotherapy. Arch Pharm Res. 2014 Dec;37(12):1588-98. doi: 10.1007/s12272-014-0446-x. Epub 2014 Jul 25. PMID: 25060946.
