去看肾脏病又没有高血压,为何开降压药?医生:该庆幸遇到专家了

文 / 何药师健康科普
2020-05-10 00:24

最近,王大叔来医院看病,说他患糖尿病已经10多年,平常血糖控制一般。不久前,单位组织体检,尿常规发现尿蛋白(++),让他去三甲医院就诊,检查后医生说是糖尿病肾病,并给他开了“普利类”药物。

王大叔回家一看说明书才知道这是一种降压药物。王大叔满脸疑惑地向我咨询:“我是去看肾脏病的,又没有高血压,为什么给我开降压药?接诊的大夫是不是开错药了?”其实,类似王大爷的这种困惑,很多肾脏病患者都经历过,这绝非医疗差错,而是实属必要。

一、降压之余,保护肾功能

目前认为,尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现,同时也是引起肾功能恶化的危险因素,持续存在的尿蛋白可以损害肾脏,甚至引起尿毒症出现。

根据作用机制的不同,降压药物可分为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙离子通道拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂、利尿剂等五大类。

其中,ACEI(即普利类)和ARB(即沙坦类)同属于肾素-血管紧张素受体阻断剂,它们除了具有降压的作用之外,还可以降低肾小球囊内压、减少蛋白尿,起到保护肾脏的作用,并且这种作用是独立于降压之外的,因此许多肾脏病患者(包括糖尿病肾病)即便血压不高,也需要服用此类药物。

二、服用 ACEI 及 ARB 的注意事项

1、避免降压过度

ACEI和ARB毕竟是降压药,因此,在服药过程中要注意监测患者的血压。如果患者血压持续低于90/60mmHg或出现头晕、眼前发黑等情况,则需要及时减药或停药。因为血压过低时,身体各脏器都处于一个低灌注状态,严重者甚至可能出现低血压休克。

2、注意监测血肌酐及血钾

我们知道,肾脏的灌注是由入球小动脉和出球小动脉之间的压力差决定的,ARB和ACEI类降压药物可同时扩张入球和出球小动脉,但对出球小动脉的作用大于入球小动脉,因此,这类降压药可使肾小球囊内压降低,肾小球滤过率减少,部分患者服用后有可能出现血肌酐及血钾轻度升高。

所以,用药后,如果患者的血肌酐(Cr)升高幅度低于原有肌酐的30%,这属于药物发挥作用的正常反应,不必过于紧张,只要做好定期监测便可;但如果血肌酐升高幅度大于30%,或者持续性升高,大于265μmol/L就要及时停药,并需要积极寻找原因作妥善处理。

另外,由于ACEI和ARB这两类降压药物可引起血钾升高,除了在服药过程中要经常监测患者血钾外,必要时可以与有排钾作用的利尿剂(如氢氯噻嗪)联用,避免发生高血钾的情况出现。

3、出现刺激性干咳,可将“普利类”换为“沙坦类”

出现干咳时,应及时换药。少数患者服用ACEI后,可能出现无法耐受的刺激性干咳,这时我们要及时将ACEI换成ARB。一般换药后,患者的干咳症状会随之消失。

4、禁忌症

孕妇、哺乳期妇女以及有双侧肾动脉狭窄的患者禁用。ACEI及ARB有导致胎儿畸形的可能,故孕妇禁用。而双侧肾动脉狭窄的患者服用ACEI或ARB后,会引起肾动脉压力急剧下降,从而导致肾功能急剧恶化。

三、“普利类”和“沙坦类”不仅仅是降压药

最后,在给予患者药物的同时应提醒他们,一定要遵从医嘱,不要因为血压不高就拒绝服药或擅自停药。 许多患者甚至包括一些医生,往往把ACEI和ARB类降压药物视作单纯的降压药来看待,但事实上,这两类降压药物还有减少尿蛋白、改善肾功能的作用,由此我们不难理解,为什么对许多血压不高的肾病患者,医生也常常处方这类降压药物。

当然,对于那些合并高血压的肾脏病患者,如果没有禁忌证(注:Cr>265μmol/L时,禁用ACEI或ARB),ACEI和ARB毫无疑问是首选的降压药物。