降压与灌注，ICU患者不可忽略的问题

起效迅速，降压平稳，尼卡地平实现降压与灌注双赢。

我国24家三级医院组成的中国危重病临床研究组曾进行了一项为期2个月的前瞻性观察研究，共纳入1297例ICU留治时间超过24h的成人患者，旨在总结中国ICU患者的临床特征。研究结果证实，高血压是我国ICU患者最为常见的诊断之一，正确处理ICU患者高血压是急诊与重症学科医护的工作重点。

在3月2日的青年演说家中，我们请到了来自青岛大学附属医院重症医学科的副主任医师苏媛来与我们分享ICU患者在降压治疗时的注意事项。一同参与本次讨论的还有来自大连医科大学附属第一医院重症医学科的蒋丽以及首都医科大学宣武医院血管外科ICU的王春梅。让我们来看看她们有什么真知灼见吧！

01单纯降压不可取，更应关注靶器官保护

高血压是卒中患者发生痴呆的重要高危因素，且是卒中后痴呆的重要可干预危险因素之一。但高血压的靶器官损伤不仅限于脑，心脏和肾脏也深受其害：2009年发布在《Journal of Hypertension》的一项针对169871名40岁以上的中国人随访了10年的前瞻性队列研究认为，我国高血压引起相关事件发病/死亡率相对风险随血压升高显著增加。

图1、2：高血压引起相关事件发病率和死亡风险（调整的因素包括：年龄、性别、教育水平、吸烟、酗酒、体力活动、高血压治疗、BMI、心血管或糖尿病病史、地理区域等）

面对高血压带来的靶器官损伤以及死亡风险增加，仅降低血压足够吗？在搞清楚这个问题之前我们必须明确：降压的根本目的是防止血压升高对靶器官造成不可逆的伤害。因此在高血压急症的治疗中，“降低血压”只是一种治疗手段，“保护或恢复重要靶器官的功能”才是目的。

《中国急诊高血压诊疗专家共识（2011）》指出：处理急诊高血压时要以防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害为目的，早期对患者进行评估、做出危险分层，针对患者的具体情况制订个体化的血压控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内。其中，高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损。同时2013 ESH/ESC指南更新也明确强调：应更加关注靶器官损害指导的治疗

因此对于ICU患者，在降压的同时更要关注器官保护。

02保证重要器官灌注的同时降压更稳

目前，包括《高血压合理用药指南》、《2015中国台湾地区高血压管理指南》以及AHA/ACC/ASH发布的《高血压合并冠心病治疗指南》均推荐二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（CCB）作为治疗高血压的一线治疗药物。

在所有CCB类药物中，尼卡地平对血管平滑肌具有高度选择性，可有效改善冠脉缺血部位的血液循环，且在稳定降压的同时不产生负性肌力作用、几乎不影响心脏电生理的正常传导。

在肾脏保护方面，一项观察性临床研究对7例轻中度高血压患者在予以尼卡地平治疗前后关查记录了患者肾脏血流、肾小球滤过率（GFR）、尿钠分泌以及总肾血管阻力变化。结果显示：尼卡地平提高肾脏血流和GFR，增加患者的尿量。

图3：尼卡地平用药前后肾血流、GFR、尿钠分泌以及总肾血管阻力变化情况

在降压速度方面，STAT研究已正式：静脉给药尼卡地平后，患者血压可在2h内迅速下降20%，且治疗24小时内血压始终保持稳定；在稳定重要器官血流量方面：一项以实验犬为研究对象的试验认为尼卡地平具有选择性扩张血管的能力；在血管选择性方面椎动脉>冠状动脉>颈动脉>股动脉>肾动脉。这一结论证实尼卡地平可在有效降低平均血压的同时改善脑、心脏和肾脏的供血。

图4：尼卡地平降压同时优先保证心、脑、肾血流量

TIME

降数值只是表现，降压治疗的目的是保护靶器官

蒋丽 大连医科大学附属第一医院 重症医学科 主任医师

高血压是世界范围的课题，虽然已经研发了很多代治疗高血压的药物，从依从性\副作用，以及相关的靶器官的改善方面做了许多的努力，但是我们发现高血压的治疗仍然不尽人意，特别是在ICU的观感更是如此。个人工作中发现，有段时间ICU床位被脑血管病的患者占去一半，且大多预后不良。原因还是与大家对高血压本身重视程度不够、治疗延迟、半途中断、无法长期坚持，或者断断续续有关。因此加大高血压治疗的宣传力度是必要的。

稳定血压就是稳定生命体征，保护靶器官就是降低死亡率

王春梅 首都医科大学宣武医院血管外科ICU 主任医师

高血压会导致心脏、脑、肾脏、大动脉等重要靶脏器损害，造成冠状动脉疾病、脑血管缺血或出血性疾病、肾功能损害和主动脉病变等。控制血压的目的实际是保护各个脏器，保证各脏器血液供应。临床工作中不管是重症还是围术期，高血压发生率都较高，稳定血压就是稳定生命体征，及时有效的控制关系到患者靶器官保护、可有效减少围术期出血和心脑血管意外，进而降低死亡率。

平稳降压+脏器灌注保护，尼卡地平优势显著

在ICU中高血压主要存在于脑血管意外和主动脉夹层的患者，同时这两种类患者的血压控制非常困难，不仅存在单纯的血压下降，同时要考虑的是脏器的保护问题。在保护重要器官灌注方面尼卡地平有非常好的效果，但是同时我们要注意：患者在尼卡地平用药中个体敏感度不同，治疗时如果可以按照身高体重来具体化安全性和治疗性会更好。

剂量可控性好，降压稳定且副作用少

对于重症和围术期患者，病情要求患者得到快速、有效、平稳获得血压控制。尼卡地平注射液能够达到这个目的：静脉微量泵入，剂量可控性好，药物稳定，副作用少，并且在国内外多个指南中均有推荐。另外在靶器官的保护方面：尼卡地平扩张冠状动脉、椎动脉、颈动脉、股动脉、肾血流等，并且能够解除动脉血管痉挛，保护心、脑、肾、下肢等血液灌注，是目前临床的常规用药。