防治糖尿病并发症，一定要用好这新“五驾马车”

文 / 糖尿病之友

2020-02-25 08:23

预防糖尿病并发症，需要全面评估危险因素、采取综合管理措施，为此中华医学会糖尿病学分会副主任委员邹大进教授，结合《中国2型糖尿病防治指南》，总结出了新“五驾马车”的综合管理措施，即：降压、调血脂、抗血小板、体重管理、控制血糖，从而为糖尿病并发症的防治保驾护航。

下面笔者参看文献，为大家做一详细介绍，希望对读者有所帮助。

第一驾新马车：降压

临床上超过60%的2型糖尿病患者合并高血压，二者并存可使心血管疾病、脑卒中、特别是肾病及视网膜病变更易发生和进展，使死亡率增加，其危害是1+1＞2。因此，一定要高度重视，及早干预和处理。

糖尿病患者合并高血压属于相对特殊的高血压人群，指南推荐在患者耐受情况下主张血压降至130/80毫米汞柱以下。

和普通高血压一样，良好的生活方式管理是糖尿病合并高血压患者最重要的降压方法，其中包括合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、以及保持良好心态等。

在药物治疗上，宜优先选择服用简单、效果平稳的长效制剂。用药时应从小剂量开始，根据病情逐渐调整，防止血压降得过快、过低。如果血压较高，建议从一开始就选择两种降压药联合治疗。

第二驾新马车：调血脂

2型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，血脂紊乱是心血管疾病的高危因素，其中以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高对动脉粥样硬化的影响最大。

英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 的结果显示，血脂异常是2型糖尿病患者发生心肌梗死的首要危险因素，对于糖尿病患者来说，血脂控制达标，可以糖尿病并发症的发生率降低10%。

因此加强血脂管理，控制血脂异常对预防动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的发生具有重要意义。

2型糖尿病患者血脂控制目标

血脂项目
控制目标（mmol/L）总胆固醇（TC）<4.5
甘油三酯（TG）
<1.7
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）无明确心血管疾病；年龄≧40岁，有一个或多个危险因素
<2.6
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）有明确心血管疾病
<1.8
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ）（男）
>1.0
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ）（女）
>1.3

改善血脂异常，保持健康的生活方式（饮食结构调整＋增加运动）是维持健康的血脂水平和控制血脂紊乱的基础；调脂药物的应用是治疗的重要措施。

使用他汀类药物可以降低LDL-C水平，从而显著降低糖尿病患者因大血管事件而死亡的风险。若他汀治疗前 TG>5.6 mmol/L，服用降TG药物(如贝特类)，以减少发生急性胰腺炎的风险。但在老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况者，应慎用他汀联合贝特类药物，并严密监测和随访，一旦出现异常及时停药。

监测很重要：推荐在确诊2型糖尿病患者的同时检测空腹血脂谱 (包括 TG、TC、HDL-C 和 LDL-C)。血脂异常的2型糖尿病患者，在调脂过程中每1～3个月监测1次，血脂正常后则建议每3～12个月监测1次。

第三驾新马车：控制血糖

对于糖尿病患者来说，控制血糖是防止并发症的重中之重。控制血糖不但是要血糖达标，更要保持血糖稳态，避免波动过大。

血糖控制的好坏，主要决定了糖尿病微血管病变的发生发展，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。而血糖的稳态则对预防大血管并发症中的心血管事件有重要意义。

《中国2型糖尿病防治指南》对血糖管理也提出了个体化的目标：

中国成人2型糖尿病普通血糖控制目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L；非空腹血糖<10mmol/L。

不同人群的理想目标根据年龄、合并症、并发症等不同而有差异，如下表：

①独居的非老年（＜65岁）患者，无低血糖风险及心脑血管病等。②糖皮质激素治疗者。③心脑血管高危人群6-8mmol/L
8-10mmol/L
新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（＜65岁）糖尿病患者
4.4-6.0mmol/L
6-8mmol/L

①低血糖高危人群（糖尿病病史＞15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状患者）。

②已患有心脑血管病的患者。

③高龄患者（≥80岁）。

④预期寿命＜5年如癌症、精神或智力障碍、老年独居、胃肠外营养或胃肠营养等。

⑤肝肾功能不全者。

8-10mmol/L

8-12mmol/,

最高放宽到13.9mmol/L

不同的人群糖化血红蛋白的目标值也有不同。

病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病<6.5%；
大多数非妊娠成年2型糖尿病患者<7%；
有严重低血糖史、有显著的微血管或大血管并发症，糖尿病病程很长、有其他严重疾病<8%；

建议在治疗之初至少每3个月检测1次糖化血红蛋白，一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。

第四驾新马车：抗血小板

由于糖尿病患者多伴有高血压和血脂异常，高血压、血脂异常是动脉粥样硬化的重要原因，而且容易造成患者处于“血栓前状态”，血小板过度活化，使机体呈现出一种易于形成血栓的病理状态。

血栓形成是糖尿病并发冠心病、心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件的关键环节，是糖尿病患者致死、致残的主要原因。所以抗血小板治疗非常必要。相关文献报道也指出：糖尿病患者适时使用抗凝或抗血小板聚集药物可以减少心脑疾病患病风险。

《中国2型糖尿病防治指南》推荐的抗血小板治疗具体如下：

1.没有心血管疾病危险因素者，则应根据临床医生的判断，来决定是否使用阿司匹林。

2.有心血管疾病病史的糖尿病患者，应常规使用阿司匹林作为预防心脑血管事件的措施。

3.有高危心血管风险（10年心血管风险>10%）的糖尿病患者，包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并1个心血管疾病危险因素（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）者，如无明显出血风险（既往有消化道出血病史，或胃溃疡，或近期服用增加出血风险的药物，如非甾体类抗炎药或华法林），可服用阿司匹林预防心脑血管事件。

4.有中危心血管风险的糖尿病患者，包括有1个或多个心血管病危险因素的中青年（即男性<50岁或女性<60岁）患者，或无心血管病危险因素的年龄较大的患者（即男性>50岁或女性>60岁），或10年心血管风险在5%~10%之间的患者，应根据临床医生的判断来决定是否使用阿司匹林。

阿司匹林并不是抗血小板治疗的唯一药物，如果患者对阿司匹林过敏、不能耐受，或者有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者，可考虑使用氯吡格雷作为替代治疗；发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林加氯吡格雷联合治疗1年。

第五驾新马车：体重管理

体重管理对糖尿病患者来说是控制血糖、血脂、血压的重要措施，体重过重和过轻都会给糖友的健康带来不利因素，2型糖尿病患者体重控制目标如下：

正常范围：BMI在18.5-23.9 千克/平方米；如果过胖，目标定在<24 千克/平方米；如果太轻，尽量达到18.5千克/平方米以上。

注意：超重/肥胖患者减重的目标要循序渐进争取3-6 个月，减轻体重的5%-10%。消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。

对于糖友来说，除了注意好饮食控制和运动锻炼来控制减重，还要重视降糖药对体重的影响，肥胖的糖友建议降糖药首选具有降低体重或对体重影响较小的药物，如：双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂、DDP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂，尽量避免使用具有增重倾向的药物如胰岛素及胰岛素促泌剂，如果非用不可，注意配合具有减重作用的降糖药。

新“五驾马车”，你记住了吗？

精品推荐