谈谈高血压诊疗新理念
高血压以及高血压所带来的合并症是我国政府和国民永久的痛。为什么这样说呢？因为我国成人高血压发病率接近30%，高血压总人数约2.7亿；而我国的降压药品种几乎与国外发达国家同步，有些甚至比这些国家更高端一些。但我国高血压的治疗控制达标率仅为27.4%，明显的低于西方发达国家，这不能不说是一个悲哀。据2015年中国城市居民主要疾病死亡率及死因构成的调查研究显示，高血压引起的心、脑血管疾病仅次于肿瘤，高列死亡率的第二、三位，此一结论与我国政府的医疗投入以及广大医务工作者的辛勤劳动是相违背的。
我国高血压控制率较低的原因虽然是多方面的，但与民众对高血压的危害性认识不足，以及专业医疗行业对高血压管理及治疗理念的把握干预措施落实不到位有着密切的关系。
1 2017年11月13日美国心脏病协会（American College of Cardiology，ACC）和美国心脏协会（American Heart Association,AHC）等11个医学学术团体公布了对已经沿用了14年的美国高血压指南的更新。ACC与AHA共同颁布美国新版高血压指南将高血压的诊断及治疗理念推向一个新的高度。新指南主要有以下几个方面值得重点关注：1.新的高血压定义为：BP≥130/80mmHg，而不是140/90mmHg
2.近十多年来，世界各地对高血压值的定义及诊断标准上上下下变化多次，其主要原因是不断有新的高血压研究大数据结果出台，使临床对高血压及高血压相关脏器损害的认识逐步深刻和全面，降压治疗的理念也从简单地控制血压上升到有效降压及保护机体重要靶器官（心、脑、肾）免受损害这样一个新的高度。从保持脏器损害层面上看，肾脏病专业的临床大夫对高血压的认识更为深刻，他们一直坚持认为肾病患者的血压应控制在130/80mmHg这个水平，如果合并中等量以上蛋白尿的患者则应将血压控制得更低，保持在120/75mmHg以下，只有这样才能有效降低肾小球灌注压、减轻蛋白尿及保护肾功能。
肾脏病专业人员之所以如此强调肾病患者必须严格控制血压，是因为他们早已从肾脏这个窗口（尿微量白蛋白和尿蛋白量的变化、B超下肾脏皮质的厚度、肾小管缺血性损害指标以及肾活检标本的各项检查中）多角度地观察到高血压的程度及持续时间与肾脏及其它靶器官损害之间的相互影响，因而较其它专业的人员对控制血压对靶器官保护的认知度更早，理解更为深刻。
ACC/AHA新颁布的高血压分类如下（诊室血压）：
• 正常血压：收缩压＜120mmHg，且舒张压＜80 mmHg
•血压升高: 收缩压120-129mmHg，且舒张压＜80 mmHg
•高血压1期:收缩压130-139 mmHg，或舒张压80-89 mmHg
• 高血压2期：收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg
2 降压治疗宜早不宜晚过去对高血压患者启动降压治疗程序的建议是：≥60岁的老年患者，当血压≥150/90mmHg时，药物干预并将血压降至此值以下。年龄＜60岁者和（或）糖尿病和慢性肾病患者，干预时机为血压≥140/90mmHg 。指南下调降压目标值，启动药物治疗的时机大大提前。这是因为血压水平为130-139/80-89 mm Hg时心血管并发症风险已经较血压正常人群倍增，因此这部分人群有必要了解其风险增加和降低血压的需求。尽早采用非药物治疗和药物治疗等手段来降低血压，有助于有效预防高血压并发症，使患者获益更多。
降压治疗新目标：目标值管理更为严格
3 降压治疗的关键是血压达标指南推荐，对于确诊高血压、已有心血管疾病或10年ASCVD事件风险≥10%的成人患者，降压目标为＜130/80 mm Hg；对确诊高血压而无CVD风险升高额外标志的患者，将血压降至＜130/80 mm Hg也是合理的。稳定性缺血性心脏病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏病、肾移植术后以及非急性期卒中患者的降压靶目标值均为＜130/80mmHg。对于≥65岁的老年患者，新指南对平均收缩压（SBP）≥130 mm Hg、非制度化社区居住的非卧床患者，推荐SBP目标值＜130 mm Hg。
4 降压药物选择要率先考虑有效降压和器官保护指南推荐在初始降压药物治疗中推荐的一线降压药物仅包括四类，即噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。对2级高血压（即≥140/90 mm Hg）和平均血压高于目标值20/10 mm Hg的患者，推荐初始联合应用2种不同种类的一线降压药物，或自由联合或固定复方制剂。对血压目标值＜130/80 mm Hg的1级高血压患者，起始使用单一降压药物是合理的，可进行剂量滴定以及序贯加用其他药物来实现血压目标。
从肾脏病角度考虑，糖尿病肾病、慢性肾脏病的患者普通存在大量蛋白尿及肾小球内高灌注压现象，除了需将血压目标值控制为＜130/80mmHg外，药物首选ACEI或ARB，必要时联合CCB或利尿剂或醛固酮拮抗剂，因为前者降低肾小球灌注压及蛋白尿的效果更好。
5 联合用药指南提倡早期联合用药以提高降压效能及患者依从性。适当的联合用药不仅可以减少药物的副作用，还可以相互抵消药物的某些不良反应。如利尿降压药可引起低血钾，而转化酶抑制剂可保钾，二者合用可使血钾保持稳定。又如β受体阻断剂可减慢心率，而某些钙拮抗剂如“地平”类可使心率加快，二者合用有助于心率稳定。合理的联合用药可协同加强对器官的保护。例如，转化酶抑制剂与钙拮抗剂合用，对心血管和肾脏有协同的、增强的保护作用等。
长期以来，有效降压一直被认为是治疗肾脏病、改善蛋白尿、保护残余肾功能之重中之重的核心措施，肾脏病专业人员也从大量的临床实践中验证到有效降压对改善肾病症状的确切效果。冬季来临，高血压又将成为很多肾友面对的艰难问题，掌握高血压的最新的理念，提高高血压对人体伤害的认知程度，将有助于改变我国高血压的治疗现状。
作者：俞雨生
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