最新专家共识来了：高血压患者血压和血脂的综合管理

来源：药评中心 作者：Gcplive

高血压患者血压和血脂的综合管理

目前我国约有2.45亿高血压患者。高血压患者中，合并高胆固醇血症的患者占61%，合并至少一种血脂异常的患者占81.2%。高血压合并血脂异常人群，血脂异常的治疗率和控制率分别为13.0%和6.5%。因此，提升高血压患者的血脂异常的治疗率和控制率是一项意义重大且艰巨的任务。一、高血压患者：必须进行心血管风险评估高血压患者的诊断和治疗，不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管综合风险的评估并分层。十年ASCVD发病风险：指患者在未来10年内，发生致死性或非致死性冠心病、缺血性卒中等心血管事件的概率。十年ASCVD发病风险，按<5%、5%~9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。二、高血压患者：需要血压、血脂双达标高血压患者，在降压治疗的同时，需要干预所有其他的可逆性心血管病危险因素，尤其是高胆固醇血症。如果血压和血脂同时控制，全国每年可避免100万~165万例急性心肌梗死、140万~250万例脑卒中和45万~85万例心血管病死亡。三、降压药物的选择1、血压控制目标一般高血压患者，血压应降至＜140/90mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者，血压可进一步降至＜130/80mmHg。2、降压药物选择高血压合并高血脂及多重危险因素的患者，最突出的特点是肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）高度激活，主要表现为血管紧张素Ⅱ显著升高，缓激肽活性降低等。因此，对于高血压合并血脂异常的患者优先推荐：钙拮抗剂和RASI，尤其是长效制剂。3、推荐的降压药物氨氯地平：在“地平类”（CCB）降压药物中，氨氯地平有35~52小时的半衰期，及较多的降压和抗动脉硬化的循证医学证据，因此是临床优先推荐的一种钙拮抗剂。培哚普利：在普利类（ACEI）降压药物中，培哚普利血浆半衰期＞30小时，而且大型研究提供了ACEI（培哚普利）降低全因死亡风险的证据，也成为临床优先推荐的一种ACEI。奥美沙坦：在“沙坦类”（ARB）降压药物中中，奥美沙坦与其他ARB相比，降压疗效更优也有抗动脉粥样硬化的循证，但缺乏全因死亡降低获益的证据。利尿药、β受体阻滞剂：部分利尿剂与β受体阻滞剂可影响脂代谢，不同程度地造成血脂水平的改变。因此，对于高血压合并高胆固醇血症的患者，宜小剂量用药。四、降脂药物的选择1、高胆固醇血症血脂异常是一个相对概念。对于高血压患者而言，LDL-C高于ASCVD危险分层的目标值，即为高胆固醇血症。2、高胆固醇血症的治疗对于初诊高胆固醇血症的患者，推荐起始采用中等强度的他汀类药治疗，治疗后4～6周复查血脂谱。LDL-C达标后，继续他汀类药的长期治疗。如单用他汀类药未能使LDL-C达标，应联用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）以获得更显著的降胆固醇疗效。对他汀类药治疗后LDL-C达标、而非HDL-C（TC-HDL-C）未达标的患者，首先推荐生活方式改善，糖尿病患者应积极控制血糖，必要时可考虑联用贝特类药物。在老年、肝肾功能不全患者，应避免大剂量他汀类药与贝特类药的联合。3、他汀类不良反应的防治肝毒性和肌毒性：初始给药后4～6周应复查血脂谱、肝功能和肌酸激酶。肝酶超过正常上限3倍或肌酸激酶超过正常上限５倍应暂停降脂药物；治疗后出现肌肉症状（肌无力、肌痛）者也需暂时停药。待生化指标恢复正常、肌肉症状消失后，可酌情尝试低剂量他汀类药或血脂康联合依折麦布，或单用依折麦布治疗。新发糖尿病风险：他汀类药对心血管病的保护作用远大于新发糖尿病风险，因此对高血压伴高血脂症及高危糖尿病患者使用他汀类药是可以最大获益的。在２型糖尿病患者中，发现他汀类药对血糖调控的不良影响是有类效应，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。

整理自：高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识（2019年版）