高血压基层诊疗指南（实践版•2019）发布

近日发布的《高血压基层诊疗指南（实践版•2019）》对高血压的定义与分类、诊断、危险分层与转诊、治疗、高血压急症和亚急症的急诊处置、疾病管理等内容进行了阐述。

诊断和危险分层

在诊断和评估方面，基本推荐是：在医疗机构所有高血压患者都需做诊室血压测量；鼓励患者做家庭血压监测(HBPM)；优化推荐为：在基本推荐基础上，有条件的医疗机构可配备动态血压监测（ABPM）设备，有ABPM指征的患者需做该项检测。表1 不同血压测量方法的评价和高血压的诊断标准在心血管风险分层方面，基本推荐为：根据病史、体格检查和基本推荐的实验室检查项目，采用简易风险分层方法，对心血管风险进行分层；优化推荐为：根据全面的风险分层方法，对心血管风险进行分层。图1 高血压危险评估的临床路径

药物治疗

1．治疗原则应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。（1）起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人特别是高龄老年人从安全考虑，初始治疗可先采用小剂量，能耐受增加至常规剂量及足剂量。（2）长效降压药物：优先推荐可以维持24 h的长效降压药物。如使用中、短效制剂，则需每天2~3次给药，以达到平稳控制血压。（3）联合治疗：对SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10 mmHg或高危及以上患者、或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对SBP≥140 mmHg和戚DBP≥90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。（4）个体化治疗：根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。（5）药物经济学：高血压需终生治疗，需要考虑成本/效益。2．治疗药物的选择常用的五大类降压药物[血管紧张索转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂]均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症，选择针对性药物个体化治疗。表2 高血压临床常用药物的适应证 注：CCB钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；ARB血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；+适用；-证据不足或不适用；±可能适用；a对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；b氨氯地平和非洛地平可用；c冠心病二级预防；d螺内酯；e估算的肾小球滤过率<30 ml•min-1•（1.73 m2）-1时应选用襻利尿剂3．联合治疗联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或以上降压药物。高血压联合治疗方案见图2。图2 高血压患者单药或联合治疗方案4．特殊人群的降压治疗方案（1）老年高血压• 65~79岁的普通老年人，SBP≥150 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时推荐开始药物治疗，SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，SBP≥160 mmHg时开始药物治疗。• 65~79岁的老年人，首先应降至<150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至<140/90 mmHg。≥80岁的老年人应降至<150/90 mmHg。（2）高血压合并卒中• 病情稳定的卒中患者，SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90 mmHg。• 急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110 mmHg。• 急性脑出血的降压治疗：SBP>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；患者SBP>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。（3）高血压合并冠心病• 推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80 mmHg，应注意DBP不宜降得过低。• 稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB。（4）高血压合并心力衰竭• 推荐的降压目标为<130/80 mmHg。• 高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭（HFrEF）首选ACEI（不能耐受者可用ARB）、β受体阻滞剂和螺内酯。（5）高血压合并肾脏疾病• 慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：无白蛋白尿者为<140/90 mmHg，有白蛋白尿者为<130/80 mmHg。• 建议18~60岁的CKD合并高血压患者在SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时启动药物降压治疗。• CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括1种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合。（6）高血压合并糖尿病• 糖尿病患者的降压目标为<130/80 mmHg。• SBP在130~139 mmHg或者DBP在80~89 mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，采用药物治疗。• SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始用药。伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。• 首选ACEI或ARB；如需联合用药，以ACEI或ARB为基础。（7）难治性高血压• 确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。• 寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。• 推荐选择常规剂量的肾素-血管紧张素系统（RAS阻滞）抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。图3 无合并症高血压患者的治疗流程图4 有合并症高血压患者的治疗流程

本文来源：高血压基层诊疗指南（实践版·2019）. 中华全科医师杂志. 2019, 18(8) : 723-731.