高血压基层诊疗指南--实践版·2019

作者：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组

本文刊于：中华全科医师杂志,2019,18(8):723-731

基层高血压防治的主要宗旨：根据基层医疗单位以全科为特点的疾病管理体系，充分利用社区慢性病防控网络和随诊体系，指导基层医疗机构和医护人员管理高血压及相关疾病患者。

根据各地区医保政策和基层服务水平存在很大差异的现状，高血压基层实践版在相关高血压管理中结合科学证据和卫生经济学原则做两个层次推荐，即基本推荐和优化推荐。

一、定义与分类

高血压定义：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90 mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90 mmHg，仍应诊断高血压。

根据血压升高水平，进一步将高血压分为1、2和3级[1]。血压水平分类和定义见表1。

二、诊断、危险分层与转诊

（一）诊断及评估[1,2]

1．血压测量：

在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压测量和诊室外血压测量，后者包括动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）。不同血压测量方法的评价和高血压的诊断标准见表2。

基本推荐：在医疗机构所有高血压患者都需做诊室血压测量；鼓励患者做HBPM。

优化推荐：在基本推荐基础上，有条件的医疗机构可配备ABPM设备，有ABPM指征的患者需做该项检测。

（1）诊室血压测量：由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量。

（2）ABPM：采用无创自动血压测量仪器，监测全天血压水平。主要在医疗机构使用。

（3）HBPM：也称自测血压或家庭血压测量。HBPM有助于增强患者健康参与意识，改善患者治疗依从性，适合患者长期血压监测。随着血压遥测技术和设备的进展，基于互联网的家庭血压远程监测和管理可望成为未来血压管理新模式。

2．病史、体格检查及实验室检查：

（1）应全面详细了解患者病史，包括以下内容：

①家族史：询问患者有无高血压家族史以及心血管疾病家族史。

②病程：初次发现或诊断高血压的时间、场合，了解血压最高水平。

③高血压药物治疗史：说明既往及目前使用的降压药物种类、剂量、疗效及有无不良反应。

④高血压相关的心脑血管疾病的病史：如卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力衰竭、心房颤动、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、肾脏疾病和性功能异常等症状和治疗情况。

⑤临床症状：表现各异，部分高血压患者并无特异性症状。询问是否有头痛、头晕、恶心、颈项强直以及夜尿多、无力、发作性软瘫等；阵发性头痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暂停和胸闷气短等可疑继发性高血压的症状。

⑥生活方式：盐、酒及脂肪的摄入量，吸烟情况、体力活动量，体重变化及睡眠习惯等。

⑦心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、工作和生活经历事件、文化程度以及有无精神创伤等。

（2）体格检查：主要包括测量血压、脉率、BMI、腰围及臀围，听诊注意心脏心音及心率和心律,血管杂音（颈动脉、肾动脉、腹主动脉等)，检查四肢动脉搏动和神经系统体征等。

（3）实验室检查：

①基本项目：血生化（血钾、血钠、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐）、外周血常规、尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）、心电图等。

②推荐项目：尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、血高敏CRP、超声心动图、颈动脉B型超声、眼底以及X线胸片等。

③选择项目：主要涉及基层医院不能做，但临床需要依此进行风险分层的检查以及与继发性高血压有关的检查，一般建议到上级医院检查。

3．心血管风险分层：

基本推荐：根据病史、体格检查和基本推荐的实验室检查项目，采用简易风险分层方法，对心血管风险进行分层。

优化推荐：根据全面的风险分层方法，对心血管风险进行分层。

高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，需对患者进行心血管综合风险的评估并分层。高血压患者的心血管综合风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，优化降压治疗方案，确立更合适的血压控制目标和进行患者的综合管理。

（1）简易心血管分层方法：高血压危险评估的临床路径见图1。

注：a具体值参见文献[2]；eGFR估算的肾小球滤过率；TIA短暂性脑缺血发作；1 mmHg=0.133 kPa

图1 高血压危险评估的临床路径

（2）全面风险分层方法：血压升高患者的心血管风险水平分层[2]及影响高血压患者心血管预后的危险因素见表3、表4。

（二）转诊建议

1．社区初诊高血压转出条件：

（1）合并严重的临床情况或靶器官损害需进一步评估治疗。

（2）怀疑继发性高血压患者。

（3）妊娠和哺乳期妇女。

（4）高血压急症及亚急症。

2．社区随诊高血压转出条件：

（1）难治性高血压。

（2）随访过程中出现新的严重临床疾患或原有疾病加重。

（3）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应。

（4）高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。

三、治疗

（一）改善生活方式

（二）药物治疗

1．药物治疗原则：

（1）起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人特别是高龄老年人从安全考虑，初始治疗可先采用小剂量，能耐受增加至常规剂量及足剂量[7,8,9,10,11]。

（2）长效降压药物：优先推荐可以维持24 h的长效降压药物。如使用中、短效制剂，则需每天2~3次给药，以达到平稳控制血压[1,12,13,14,15,16]。

（3）联合治疗：对SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、高危患者和单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的中危患者，从依从性考虑，固定复方制剂有更好的适应性；为早期达标,在保证患者安全情况下也可起始联合治疗[17]。

（4）个体化治疗：根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。

（5）药物经济学：高血压需终生治疗，需要考虑成本/效益。

2．治疗药物的选择：

根据适应证选择降压药物，临床常用药物和指征见表5[1,2]。

3．联合治疗：

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法[18]。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或以上降压药物。高血压联合治疗方案见图2。

注：SBP收缩压；DBP收缩压；C钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；A血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；D噻嗪类利尿剂；B β受体阻滞剂；F固定复方制剂；a对血压≥140/90 mmHg的高血压患者，也可起始联合治疗；b包括剂量递增到足剂量；1 mmHg=0.133 kPa

图2 高血压患者单药或联合治疗方案

4．特殊人群的降压治疗方案：

特殊人群主要包括老年和有合并症的患者。

（1）老年高血压：

（2）高血压合并卒中：

（3）高血压合并冠心病：

（4）高血压合并心力衰竭：

（5）高血压合并肾脏疾病：

（6）高血压合并糖尿病：

（7）难治性高血压：

①定义：在改善生活方式基础上应用可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括ABPM或HBPM）血压值仍在目标水平之上，或至少需4种药物才能使血压达标，称难治性高血压。

确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量（ABPM或HBPM），以排除白大衣血压效应以及假性高血压。

②寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素[1]：较常见的原因是患者治疗依从性差（未坚持服药）；降压药物选择使用不当（药物组合不合理、使用药物剂量不足）；应用了拮抗降压疗效的药物，包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药，可卡因及某些中药（如甘草、麻黄）等；其他影响因素，如不良生活方式、肥胖、容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；或某些并存疾病状况，如糖尿病、血脂异常、慢性疼痛以及长期失眠、焦虑/抑郁等。患者可能存在一种以上可纠正或难以纠正的原因。排除上述因素后，应警惕继发性高血压的可能，启动继发性高血压筛查。

③处理原则[24,25,26]：

ⓐ经初步筛查并去除病因，仍不能有效控制血压的患者，应转诊。

ⓑ提倡诊室外血压测量（ABPM及HBPM），与患者有效沟通。关注患者长期用药依从性。

ⓒ尽量消除影响因素。主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等。

ⓓ调整降压联合方案。

（三）高血压患者治疗流程

1．无合并症高血压患者的治疗流程：

无合并症高血压患者的治疗流程见图3。

注：如不达标转上级医院评估和治疗；SBP收缩压；DBP舒张压；C钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；D利尿剂；A血管紧张素转换酶抑制剂；或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；B β受体阻滞剂；SPC单片固定复方（包括新型以及国产传统长效复方）；心率快时加β受体阻滞剂；1 mmHg=0.133 kPa

图3 无合并症高血压患者的治疗流程

2．有合并症高血压患者的治疗流程：

有合并症高血压患者的治疗流程见图4。

注：A血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；B β受体阻滞剂；C钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；D利尿剂

图4 有合并症高血压患者的治疗流程

四、基层医疗机构对高血压急症和亚急症的急诊处置[1,2]

（一）定义

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般SBP≥180和/或DBP≥120 mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。包括高血压脑病、高血压伴颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、心力衰竭、急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层、嗜铬细胞瘤危象、使用毒品如安非他明、可卡因、迷幻药等、围手术期高血压、子痫前期或子痫等。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者等，而血压仅为中度升高，但对靶器官功能影响重大，也应视为高血压急症，治疗应使用静脉降压药物。

高血压亚急症指血压显著升高，但不伴急性靶器官损害。患者可有血压明显升高所致症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。多数患者服药依从性不好或治疗不足。治疗以口服药物治疗为主[26]。

区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准，并非血压升高程度，而是有无新近发生的急性进行性的靶器官损害。对可疑高血压急症患者，应进行详尽评估，以明确是否为高血压急症，但初始治疗不要因对患者整体评价过程而延迟。高血压急症处理流程图见图5。

图5 高血压急症的处理流程

（二）高血压急症的治疗

确诊高血压急症后，如不具备治疗条件，在转诊前也应持续监测血压及生命体征，开通静脉通路，尽快静脉应用合适的降压药控制血压，将升高的血压初步降低或不再进一步升高时转诊。尽量避免口服短效降压药物，尤其不可舌下含服短效硝苯地平。

除主动脉夹层患者需要更加紧急降压外，初始阶段（1 h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。随后的2~6 h内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右。如可耐受，在以后24~48 h逐步降压达到正常水平。对于妊娠合并高血压急症的患者，应尽快、平稳地将血压控制到相对安全的范围（<150/100 mmHg），并避免血压骤降而影响胎盘血液循环[1,27]。

五、疾病管理

对原发性高血压患者，按照《国家基本公共卫生服务规范》[28]要求，每年要提供至少4次面对面随访。随访内容如下。

（一）建立健康档案（SOAP）

1．主观资料（S）：

首次接诊应了解患者相关症状、诊治过程、药物治疗、伴随疾病及其控制、康复治疗等。

2．客观资料采集（O)：

包括体格检查，常规实验室检查及辅助检查等。

3．健康问题评估（A)：

患者存在的健康问题及危险因素；疾病控制情况；有无相关并发症；并发症是否改善等。

4．制定随访计划（P)：

包括危险因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。

（二）随访评估

目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础。评估内容见表6。

（三）随访频次

1．对血压控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重者，预约下一次随访时间，每1~3个月随访1次。

2．第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合服药依从性，必要时增加现用药物剂量，更换或增加不同类降压药物，2周内随访。

3．对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（四）健康教育

对所有患者及家属进行有针对性的健康教育，并贯穿管理始终，内容包括对疾病的认识，饮食、运动指导，心理支持，血压自我监测等，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展。

心血管疾病基层诊疗指南编写专家组：

组长：胡大一于晓松

副组长：杜雪平孙艺红

秘书长：孙艺红

心血管专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈步星（首都医科大学附属北京天坛医院）；丁荣晶（北京大学人民医院）；董建增（郑州大学第一附属医院）；董吁钢（中山大学附属第一医院）；冯广迅（中国医学科学院阜外医院）；郭艺芳（河北省人民医院）；韩凌（首都医科大学附属复兴医院）；胡大一（北京大学人民医院）；华琦（首都医科大学宣武医院）；黄峻（江苏省人民医院）；李建军（中国医学科学院阜外医院）；李萍（中国医学科学院阜外医院）；李勇（上海复旦大学附属华山医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘少稳（上海市第一人民医院）；刘震宇（北京协和医院）；皮林（清华大学附属垂杨柳医院）；盛莉（解放军总医院）；孙宁玲（北京大学人民医院）；孙艺红（中日友好医院）；唐熠达（中国医学科学院阜外医院）；汪芳（北京医院）；王长谦（上海交通大学医学院第九人民医院）；叶平（解放军总医院）；翟玫（中国医学科学院阜外医院）；张萍（北京清华长庚医院）；张宇辉（中国医学科学院阜外医院）；张宇清（中国医学科学院阜外医院）；朱俊（中国医学科学院阜外医院）

全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；马力（首都医科大学附属北京天坛医院）；马岩（北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心）；寿涓（复旦大学附属中山医院）；王留义（河南省人民医院）；王荣英（河北医科大学第二医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；吴浩（北京市方庄社区卫生服务中心）；武琳（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；习森（北京市怀柔区怀柔镇社区卫生服务中心）；尹朝霞（深圳市罗湖医院集团东门街道社康中心）；于晓松（中国医科大学附属第一医院）；张兆国（北京市第一中西医结合医院）

本指南执笔专家：张宇清孙宁玲审校专家：胡大一