万万没想到，高血压还能影响它......

控制血压真的很重要，你看它还能影响瓣膜病！

在中国，成人高血压的患病率高达25%，全国高血压患者人数近2.7亿，是患病率最高的慢性病。都知道高血压是导致心梗、脑梗、肾衰的重要因素，那与之相关的下面这种病，你还真不一定知道！
上月，四大顶级医学期刊之一——《美国医学会杂志（JAMA）》的子刊《JAMA Cardiology》发表了一项关于血压与瓣膜病预防的研究[1]。实验结果显示，收缩压升高会导致心脏瓣膜疾病（VHD）的风险显著增加，而降压治疗可能是预防VHD的一种有用的策略。

文章标题：《收缩压与心脏瓣膜疾病的风险》

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《JAMA Cardiology》 上都说了些什么？

该研究纳入标准为具有有效的遗传数据和血压测量数据，受试者招募于2006至2010年之间。一共纳入了英国生物样本库的329237名年龄在40~96岁之间的受试者有有效的遗传数据和血压测量。在研究人群中，177741名（53.99%）女性，平均年龄56.93岁。

其中，一共有3570名患者（1.08%）诊断为瓣膜性心脏病，主动脉瓣狭窄1491例（0.45%），主动脉瓣返流634例（0.19%），二尖瓣返流1736例（0.53%）。

图1：既往大规模队列研究得出的观察危险比与现有孟德尔随机化研究的比值，用于评估每20 mm Hg的收缩压与心脏瓣膜病之间的关联

黄色显示的是传统的队列分析，研究发现收缩压每增加20 mmHg，主动脉狭窄风险增加41%（HR：1.41；95% CI，1.38-1.45；P<.001）、主动脉瓣反流增加38%（HR：1.38；95% CI，1.31-1.45；P<.001）和二尖瓣反流风险增加26%（HR：1.26；95% CI，1.23-1.29；P<.001）。

但是孟德尔随机化针对年龄、性别、BMI、UK Biobank评估中心、基因型测量批次、饮酒频率、吸烟状况、与其他参与者的遗传亲缘关系和10个遗传主成分进行了矫正，收缩压每增加20 mmHg的基因相关性均与主动脉狭窄（OR：3.26；95% CI:1.50-7.10）、主动脉反流（OR：2.59；95% CI:0.75-8.92）和二尖瓣反流（OR：2.19；95% CI:1.07-4.47）的风险增加相关。

尽管使用孟德尔随机化方法的风险大小比基于观察到的临床数据的风险大小更大。

图2：孟德尔随机化评估中发现收缩压每升高20 mmHg与卒中、心衰和冠心病的相关性为阳性对照，与慢性阻塞性肺疾病（COPD）的相关性为阴性对照。

此外，研究还显示收缩压每升高20 mmHg与中风（OR：3.59[95% CI，2.12-6.06]），心衰（HF）（OR：2.57[95% CI，0.99-6.64）和冠心病（CHD）（OR：2.51[95% CI，1.86-3.39]）显著相关，与慢性阻塞性肺病（COPD）(OR：1.00[95% CI，0.66-1.51]）无相关性。

02

令人烦恼的瓣膜病

目前瓣膜病的发生率逐渐增高，年龄相关性瓣膜病，包括老年性瓣膜退化、主动脉瓣狭窄、二尖瓣返流等，已经取代风湿性瓣膜疾病成为高收入国家瓣膜功能障碍的主要原因。

由于人口老龄化加剧，主动脉狭窄的患病率一直在迅速增加，患者预后较差，目前来说最有效的治疗方法就是瓣膜修复或置换，医疗成本相当高[2]。因此，探索瓣膜性疾病的有效防止策略相当重要。既往有横断面研究表明，收缩压升高增加主动脉瓣狭窄及返流的风险。在大规模队列研究中也有证实和扩展，表明长期收缩压升高与主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流和二尖瓣反流的风险增加相关[3]。然而，这些非随机研究并不能排除混杂因素。

03

科普一下高大上的孟德尔随机？

孟德尔随机化类似于随机对照研究中的随机分配，这种方法使个体自然的随机暴露于与自身高度相关的遗传变异之中，因此可以克服非随机化观察研究中典型的反向因果关系和偏倚问题。

孟德尔随机化研究经常显示出更强的关联性，因为它们捕获终生暴露，而不是在特定时间评估风险暴露。既往的流行病学研究表明，累积风险暴露比基于风险暴露的单一度量的典型测量关联具有更好的预测能力。

考虑到高收缩压与瓣膜性心脏病之间的关联类似于其他心血管疾病，降压治疗在一级和二级预防试验中被证明是有效的合理地假设降压可能在VHD风险患者中产生类似的相对效应。

04

瓣膜病的有效防治——降压

• “医生，瓣膜病到底是什么病啊”

• “医生，我这个瓣膜病能不能治好啊”

• “医生，这个瓣膜病能不能预防啊？”

那么下次再遇到患者瓣膜病暴击三问中的第三问，就可以回到：考虑到目前可用的治疗方案很少，可用于预防VHD，降压治疗可能在预防这种情况中发挥潜在作用。到目前为止，临床指南没有对VHD的医学预防提出具体建议。并且没有任何药物在逆转或遏制疾病进展方面显示出令人信服的功效。

此外，目前高血压的流行可能预示着VHD发病率的显著增加，而由于人口老龄化，VHD的发病率已经在上升，换瓣是目前唯一可用于终末期瓣膜疾病的治疗方法，其沉重的健康负担和费用突出了VHD预防的重要性。

目前的研究表明，降压治疗可能是预防VHD的一种有用的策略。然而，也仍然需要进一步的研究来澄清观察到的收缩压升高和VHD之间的关联的潜在机制。

对于高血压患者，通常建议生活方式改变以及药物达标之类。生活方式改变包括限盐、运动及降低体重，最重要的是降压达标。我国2018年高血压防治指南也支持了强化降压的做法：在条件允许的情况下采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。对于能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80 mmHg[4]。

血压达标不仅可降低老年高血压患者脑血管以及心血管疾病的发生，且对于长期维护认知和运动功能或有获益，现在的研究还表明对于瓣膜病也有预防的效果。不管是生活方式干预还是药物干预，平稳降压都有助于降低疾病负担。

参考文献：[1] Nazarzadeh Milad, et al. Systolic Blood Pressure and Risk of Valvular Heart Disease: A Mendelian Randomization Study.[J] .JAMA Cardiol, 2019, doi:10.1001/jamacardio.2019.2202.[2] Nishimura Rick A, et al. 2019 AATS/ACC/ASE/SCAI/STS Expert Consensus Systems of Care Document: A Proposal to Optimize Care for Patients With Valvular Heart Disease: A Joint Report of the American Association for Thoracic Surgery, American College of Cardiology, American Society of Echocardiography, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons.[J]J Am Coll Cardiol. 2019, 73: 2609-2635.[3] Rahimi K, et al. Elevated blood pressure and risk of aortic valve disease: a cohort analysis of 5.4 million UK adults. Eur Heart J. 2018;39(39):3596-3603.[4] 刘力生等，中国高血压防治指南2018 年修订版.心脑血管病防治，2019.19(01).

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