高血压伴心梗或心衰患者选ACEI还是ARB？这项研究告诉你

同样作用于RAAS，ARB和ACEI一样吗？哪个更好？

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）系统的阻断剂，被广泛使用在高血压共患肾脏病（包括肾损伤以及蛋白尿）、心衰和糖尿病的患者中。

其中，ACEI被认为是心梗后二级预防的首选药物，当患者无法耐受ACEI的副作用时，应及时换用ARB。尽管两种药物都是临床工作中相当常用的降压药，然而在高血压伴心梗或心衰患者中，两种药物究竟哪种为更优选择一直没有定论。

为了解决这一疑惑，近期日本的研究者检索数据库并提取了60项比较ACEI和ARB治疗高血压伴心梗或心衰患者疗效的研究。在对上述研究进行入组筛选后，最终选取了6个符合条件的随机对照试验（RCT）和3个系统综述及荟萃分析。

表：符合条件的随机对照试验

备注：纳入标准为，1. 以研究ACEI和ARB效果的为目的的RCT；2. 受试者包含患MI/HF和高血压的人群；3. 研究结果涉及复发或新发心梗、心衰住院、心血管或总死亡率、心血管时间或卒中、不良事件、肾功能损害或蛋白尿、房颤。

分析后研究者认为，ACEI和ARB在新发或复心梗率（P = 0.45），心衰住院率（P = 0.79）、心血管或总死亡率（P = 0.49）、心血管事件卒中（P = 0.61）方面均无显著差异，但服用ACEI导致不良反应发生的患者比例明显高于服用ARB者（P = 0.004），且由于不良反应而停止服用ACEI的患者要明显多于服用ARB患者，ACEI组不良事件的发生率为21.1%（n = 4644/18,253），ARB组中不良事件发生率为18.3%（n = 3867/18,245）。

在不良反应中，ACEI常引起的不良事件包括干咳、味觉障碍、皮疹和血管源性水肿，而ARB导致的不良事件以低血压最为多见。与此同时，在不良事件导致停药的比较中，ACEI组比例显著高于ARB组（RR 1.40 [CI：1.11，1.77]， P = 0.0004）。另外，6项RCT中仅有一项对药物导致房颤和肾功能损害和蛋白尿进行了比较，但并未发现统计学差异（肾功能损害和蛋白尿，RR 0.96 [CI：0.88，1.05]；房颤，RR 1.03 [CI：0.92，1.16]）。

图：服用两种药物患者在新发或复发心梗率、心衰住院率、心血管或总死亡率、心血管事件卒中和不良反应中的比较。

基于这一结果，研究者建议在为共患心梗或心衰的高血压患者制定用药方案时，要考虑到患者对药物的耐受性，合理选择药物以规避药物导致的血管源性水肿以及干咳等不良反应。除此之外还要综合患者认知以及生理功能水平、患者背景、共患病情况、降压目标和药价等方面因素，以决定使用ACEI还是ARB。

上海市中西医结合医院心内科 主治医师 傅英杰

事实上，ARB与ACEI有许多的不同：基础研究发现ARB在抑制AT1受体的同时可以激活 AT2受体，AT2受体激活后可以通过内皮细胞来源的缓激肽和前列腺素的释放而介导血管扩张剂一氧化氮（NO）的生成。已有研究发现，在损伤后的血管内膜和冠状动脉血管内皮细胞中AT2受体激活可以产生抗增殖效应。一般的来说，ARB的选择性越高，说明对AT1受体的选择性抑制越强，对AT2的激活的程度也越大；ACEI 通过阻断ACE酶促进缓激肽生成，使得NO增高，达到更好的降压效果。ACEI 的降压效果取决于对组织的亲和力的高低，但它本身没有受体亲和的特点。

在临床研究中也发现，ARB 治疗的依从性为 64%，而 ACEI 治疗依从性仅为52%。患者使用ARB要比ACEI的依从性更好。而且ARB也没有ACEI可导致的干咳，皮疹，水肿等副作用。

ACEI与ARB都是RAAS阻断剂，药理作用相似。目前在各大指南及临床研究中已经证实在心血管保护及改善预后上两大类药物并没有明显差异，在指南中两者的推荐地位也是相同的。但在副作用方面，ACEI会引起干咳、皮疹等不良反应，而ARB则耐受良好，患者依从性更佳。ARB抑制血管血管紧张素受体，特异性拮抗AT1，减轻了心脏后负荷、抑制醛固酮、减少水钠潴留、减低血管紧张素水平延缓心室重塑，防止心衰的发生。同时可以改善斑块体积、降低内膜厚度，对冠脉事件的保护更有益处。此外，在大量白蛋白尿的患者中，ARB可以减少蛋白尿并延缓肾病的进展，具有心肾双保护作用。

因此，我个人倾向于选择ARB这类药物治疗高血压，可以在有效控制血压的同时提供更多的事件保护，使患者能有更多的获益。

我个人通常选用ARB类药物。该药物不良反应较少，患者服药耐受性好，长期依从性佳缓慢平稳有效降压。ARB对心率影响小，既没有β受体阻滞剂对心率的“刹车”减速作用，也较少有钙通道阻滞药对心率的“踩油门”加速作用。而且新一代ARB类药物（如奥美沙坦）降压强效且平稳。ACEI和ARB同作用于RASS，可以被看成“胞兄弟”。但ACEI会引起顽固性干咳和皮疹等不良反应，当发生此类情况则应急及时换用ARB。此外，ARB还有减少尿蛋白和保护肾脏的作用，对控制高血压肾病或糖尿病肾病导致的尿蛋白阳性患者更有优势。

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