高血压合并妊娠怎么分类？如何诊治？「悦读血压」036期

悦读血压——36期来自哈特瑞姆心脏之声

悦读

1.高血压合并妊娠的定义及危害

高血压合并妊娠指的是孕妇在怀孕前就有明确高血压病史，两者之间虽不存在因果关系，但相互间存在有不利因素的相加作用（1+1＞2），高血压对孕妇和胎儿可出现一系列不良影响如早产、难产、产后出血、胎盘早剥、胎儿窒息及围生儿死亡等。

2.妊高症定义

妊娠20周后出现的高血压、水肿及蛋白尿三大症候群孕妇称之为妊娠高血压综合征（简称妊高症）。严重者可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭、甚至母婴死亡。我国妊高症的发病率大约9%左右，国外报道大约为7-12%，妊高症孕产妇死亡率大约7.7%左右。

3.妊高症的临床分类

（如上图：依据血压、蛋白尿及水肿的不同程度划分）

1.轻度妊高症：血压轻度升高大多小于150/100mmHg，可伴有轻度蛋白尿（±）即24小时尿蛋白定量＜0.5g或水肿。此阶段可持续数日甚至数周，也可渐趋加重或突然加重；2.中度妊高症：血压介于150-160/100-110mmHg之间，蛋白尿（+）即24小时尿蛋白定量介于0.5-5g之间或伴有水肿；3.重度妊高症：血压大于160/110mmHg，蛋白尿（2+→4+）即24小时尿蛋白定量≧5g伴有不同程度的水肿。

4.高血压与妊娠必需明确的五个诊断概念

1.高血压合并妊娠：妊娠前或者在怀孕20周前发现血压升高，但妊娠期无明显加重。或者是怀孕20周后首次发现并诊断高血压，并持续至分娩后的12周；2.妊娠期高血压：血压≧140/90mmHg，妊娠期出现，并于产后12周内恢复正常；尿蛋白阴性；患者可有上腹部不适或血小板减少等；3.子痫前期：妊娠20周后出现≧140/90mmHg，尿蛋白≧300mg/24小时或（+）。可伴有头痛、视力模糊、上腹部不适、恶心、呕吐等症状；4.子痫：子痫前期孕妇上述不适症状加重或突然发生抽搐，根据发作时间的不同，分别称为产前、产中及产后子痫；5.高血压并发子痫前期：高血压孕妇在怀孕20周前无蛋白尿，20周后出现尿蛋白≧300mg/24h；或怀孕20周前出现尿蛋白增加、血压明显升高及血小板减少等症状。

特别要注意：高血压合并妊娠上述五种诊断中的任何一种，都建议完善下列相关检查：

1.血液检查；2.肝、肾功能检查；3.尿液检查（尿比重、尿蛋白、24小时尿蛋白定量）；4.眼底检查（妊高征时动静脉比例增大，可变为1∶2、1∶3或1∶4，严重者可出现视网膜水肿，絮状渗出，散在出血点或火焰状出血）；5.必要时可进行血流动力学监测；6.心电图、超声心动图；脑CT或MRI、胎心监护、胎盘功能和胎儿成熟度检查等。

5.高血压合并妊娠的治疗

我个人体会关键掌握三点：

1.比较安全的降压药：所有妊娠期孕妇的降压药应对孕妇本身及胎儿没有影响，首选拉贝罗尔：即柳胺苄心啶对α及β肾上腺素能受体有拮抗作用。优点为降压作用良好，血管阻力降低，肾血流量增加而胎盘血流量无减少，并有促进胎儿成熟、减少血小板消耗和增加前列环素水平等作用；第二种药就是钙离子拮抗剂：通过外周血管扩张，使血压下降；

2.医生一定要在接诊时，根据病史、体征和辅助化验检查，及时准确诊断孕妇属于哪种类型，对于高血压合并妊娠或者妊娠期高血压，应用上述药物一般都能将血压控制在理想范围。如果确诊为妊高症、子痫前期或子痫应住院治疗以应对随时可能发生的意外；

3.更恰当的适时终止妊娠：选择最有利于孕妇和胎儿生命安全并健康的时间点终止妊娠。

6.病例分析

会诊孕妇：26岁，主因停经36周，血压较前明显升高2周，加重1天。患者为第一次妊娠，停经4个月时觉胎动，停经12周始建围生期保健卡后，共检查6次除血压150/100mmHg外，其它无异常。l月前出现双下肢浮肿，血压为160/110mmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头晕、头痛伴极度乏力，当地医院拟诊为妊高症收住院。患者怀孕前多次体检测血压均≧140/90 mmHg，其父母均为高血压，无癫痫病史。

主要阳性体征及辅助检查：血压160/110mmHg，心率96次/分，律齐，双肺（-），妊娠腹型，肝脾肋下未及，下肢水肿(+++)；胎心140次/分，尿蛋白(+++)，患者无刺激胎心监护（NST）反应良好，说明胎儿目前宫内情况尚好，其它相关检查未发现明显异常。

诊断：1.妊娠36周待产（左枕前） 2.子痫前期：重度

治疗与关键问题：1.安静休息，放松心态；2.适当镇静，予安定2.5-5mgх2/日，拉贝洛尔50mgх2/日及络活喜5mg/日降压（140-150/90-100mmHg即可）；3.一般情况下，38周胎儿的肺才能发育完全，本病例36周，产科希望应用地塞米松促胎儿肺成熟后终止妊娠，以防止子痫的发生；4.孕妇服用上述降压药后，血压基本维持在140/90mmHg左右；5.从胎儿发育考虑及孕妇目前的情况，我建议观察1-2周后再终止妊娠；6.和家属充分沟通后，在观察期间，所有相关医护人员尽力尽责、家属及孕妇全面配合，最终在第12天实施剖宫产术，顺利分娩，产妇和婴儿各项生命指标都在正常范围。

点评：临床工作中最难决定的不是明确的是抑或不是，本例36周子痫前期孕妇，完全符合终止妊娠的所有指征，因期望胎儿肺发育成熟，建议1-2周后再终止妊娠，但12天的时间让我及产科医护人员感觉很长很长，当看到孩子出生的一瞬间，听到响亮的第一声哭啼，我们只有欣慰和感谢，感谢小生命顽强、健康的来到这个世界。谢谢大家，下期再见！（如果您对高血压相关问题有疑问，欢迎您在文末留言区留言，将有机会获得张麟老师的解答哦！）