如何管理高血压合并CKD患者？看这篇就够了
要重视早期诊断和联合用药，还要选择保护肾脏的ARB。
高血压的危险因素多样，病理机制复杂，常会对心、脑、肾等重要器官组织造成损害，并引起结构和功能性的改变，最终导致靶器官不可逆的损伤。
4月24日的青年演说家中，来自郑州大学第一附属医院肾内科的张军军副主任医师带来了慢性肾脏病（CKD）合并高血压患者的管理建议，并解读2017美国心脏病学学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）高血压指南、2018欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压指南及CKD合并高血压降压管理策略。一同参与直播讨论的点评嘉宾还有来自华中科技大学同济医学院附属协和医院肾内科的李贞琼副主任医师以及来自武汉市三医院心内科的林桂珍副主任医师。
2017 ACC/AHA高血压指南▌“早”诊断：下调高血压诊断标准
2017 ACC/AHA高血压指南将高血压诊断标准下调至130/80 mmHg，使得美国的高血压病患病率大幅上升，也在学界而引发了广泛争议。
图1：高血压定义在不同指南中略有不同
但这次诊断标准修绝非偶然，大量前瞻性队列研究以及荟萃分析证据表明：收缩压/舒张压（SBP/DBP）120-129/80-84 mmHg与<120/80 mmHg相比，冠心病和卒中的风险比为1.1~1.5；SBP/DBP 130-139/85-89 mmHg与<120/80 mmHg相比，风险比为1.5~2.0。因此，修改后的血压标准更利于早期诊断，为早期启动药物治疗、延缓疾病进展提供基础。
▌“早”启动：更早启动药物治疗
2017ACC/AHA指南强调了心血管风险评分和早期干预可改变危险因素在高血压管理中的重要性。对于已发生心血管疾病患者，平均血压≥130/80 mmHg即应启动药物治疗；10年动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）风险≥10%患者，平均血压≥130/80 mmHg即应启动药物治疗；对不健康饮食、低钾高钠饮食、吸烟、饮酒、共患糖尿病、高胆固醇血症、超重及缺乏运动等可改变危险因素进行早期干预。指南认为，心血管综合征是高血压的本质，及早降压可延缓血管病变进程并预防远期并发症。
▌“早”联合+“早”调药：更早优选联合治疗+及早调整治疗方案
指南推荐高血压初始治疗的一线降压药为利尿剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），并建议2期高血压启用联合治疗，执行降压方案2周后再检测1周血压值。若血压值在确定方案或更换方案1月内不达标应及时调整方案。
2018 ESC/ESH高血压指南欧洲指南在高血压诊断方式、药物治疗启动时机以及降压目标等方面进行了更新。
药物治疗方面，指南推荐噻嗪类利尿剂、ARB、ACEI、CCB、β受体阻滞剂和其他类抗高血压药物联合使用，并以ACEI/ARB联合CCB或利尿剂为优选联合用药。
图2：特殊人群需使用ACEI/ARB的药物优选联合
CKD合并高血压降压药选择2018 ESC/ESH高血压指南指出，大部分患者应用联合治疗的策略可显著改善临床实践，提高血压管理质量。但对于存在CKD的高血压患者，应格外注意药物的肾脏保护作用。
在指南推荐的一线用药中，ARB可以阻断血管紧张素II（ATII）与AT1受体结合，干扰下游信号反应，并预防心血管和肾脏疾病的发生。ARB还可以通过血压和非血压依赖效应保护靶器官，降低蛋白尿并延缓CKD进展。
图3：ARB的血压依赖和非血压依赖效应
在ARB类药物中，奥美沙坦以其独特的2条侧链和4个AT1受体结合位点，可稳定与AT1结合并阻止它被激活。其特殊化学结构使它与其他种类ARB药物相比，结合力更强、抑制力更强、结合时间更长的优势，体现在降压效果上表现为降压更强效，幅度更优。
专家点评
★高血压合并肾功能不全的患者如何选择降压药？
联合用药，保护肾脏
——李贞琼 华中科技大学同济医学院附属协和医院
对于高血压合并肾脏病患者，降低血压并不是唯一的目的，重点更在于降低心血管事件风险以及延缓肾功能衰竭。中国目前存在患者血压监测频度低和单药治疗效果差但并不联合用药的困境，对于肾功能不全的患者，更应该增加检测频次以及尽早联合用药。
奥美沙坦是ARB中降压效果较强的一种，对于顽固的肾性高血压具有较好的临床效果，可以有效降低肾脏终点事件概率。
个体化治疗，强效降压
——林桂珍 武汉市三医院
选择降压药物要综合患者血压水平、靶器官损伤状况以及危险因素考虑，个体化治疗。肾功能不佳的患者往往存在血压高且降压顽固的特点，因此这一类病人，需要选择降压效果强和具有肾脏保护作用的药物。
综上，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂合并CCB是理想的降压组合；在RAAS抑制剂中，ARB降压幅度更大，且可以显著减少蛋白尿。若患者在联合用药后仍无法达到理想血压，可在此基础上加用β受体阻滞剂、利尿剂或血管扩张剂。但需要注意，对于存在双侧肾动脉狭窄的病人，不应使用RAAS抑制剂。
★奥美沙坦在CKD伴高血压患者中的优势
白蛋白结合力强，降压持久
——张军军 郑州大学第一附属医院
奥美沙坦的化学结构决定它可以对AT1受体“0激活”，降压效果强而持久；安全性方面，奥美沙坦的副作用和用药风险与其他ARB一致；此外，奥美沙坦的白蛋白结合力强，不易因透析降低血药浓度。
不同阶段，不同作用
对于合并高血压的CKD患者，奥美沙坦主要起降低蛋白尿、保护肾功能的作用。此时需要小剂量起始用药，并观察患者的血压耐受性。对于肾功能中度损伤的病人，需要关注肾小球滤过率以及血肌酐升高幅度。对于已经透析的肾衰病人，因白蛋白结合率高，可维持较高的血药浓度，从而显著降低心脑血管发生事件风险。
高效、持久、安全，适合亚裔
——林桂珍 武汉市三医院
奥美沙坦被誉为“超级沙坦”，具有降压幅度大、作用持久、稳定降压的优点，对于CKD合并难治性高血压的患者效果较好。在安全性方面，曾有研究称奥美沙坦会增加肠病风险，然而这一关系在亚裔中并不成立，临床用药中也并没有发现异于其他ARB类药物的副作用
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