反复呼吸困难的阿嬷，是什么导致了她的高血压？

肾动脉狭窄是继发性高血压最常见的原因，血压往往难以控制；与原发性高血压患者相比，这类患者发生心血管事件的风险更高。尽管致病原因不难寻找，解决方法看上去也并不复杂，但解除狭窄是否有益一直疑点重重，最主要的原因就是很多情况下没有找准适合血运重建的患者。

作者：费金韬 郑博

单位：北京大学第一医院

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这是几年前American Journal of Emergency Medicine上的一篇报道。73岁的老年女性，因夜间睡眠时突发呼吸困难就诊于急诊，此前已经因为同样的情况在半年内3次到访急诊。除呼吸困难外，患者每次均没有胸痛等其他不适。除了反复发作的呼吸困难外，患者还有多年的高血压、2型糖尿病和脂代谢紊乱病史，没有可疑的药物使用史。

每次就诊时，患者的胸片均可以见到斑片状肺泡浸润（图1），在前几次就诊时患者已经完善过冠脉造影、心肌核素显像、超声心动、胸部增强CT、Holter等检查，也多次化验血常规、电解质、儿茶酚胺、甲状腺功能、自身抗体等，将绝大多数的心源性与非心源性肺水肿的原因排除。

图1 斑片状肺泡浸润

此次患者在急诊血压升高（194/115 mmHg），脉搏与呼吸频率偏快（113 bpm、21次/分），不吸氧的情况下SpO₂为93%，可见颈静脉怒张、双肺底湿啰音及双下肢对称性可凹性水肿，心电图可见左束支传导阻滞（LBBB），血常规、电解质、心肌损伤标志物、凝血未见异常，NT-proBNP 5456 ng/L。

考虑到患者存在高血压、2型糖尿病、脂代谢紊乱的心血管病危险因素，再次对患者进行了冠脉造影，但冠脉未见明显异常，左室收缩良好。又考虑到患者存在肾动脉狭窄导致急性肺水肿的可能，同时进行了双侧肾动脉造影，最终发现患者存在双侧肾动脉开口处的明显狭窄（图2）。

图2 肾动脉狭窄介入前及介入后

上面的案例体现了肾动脉狭窄最具特征的表现之一：Pickering综合征。

Pickering综合征于1988年由Pickering等人发现并在Lancet上进行报道，主要见于双侧肾动脉严重狭窄的患者（不过也有单侧狭窄），表现为反复出现的速发性肺水肿（肺水肿出现仅需数分钟），而患者的左室功能往往正常，经常在多次类似发作后才能得到正确诊断，肾动脉血运重建在此情况下往往效果非常好。

Pickering综合征在双侧肾动脉狭窄的患者中患病率约为14.3%，单侧患者中为3.5%。这种奇特的综合征主要与水纳潴留、RAAS系统激活及交感神经兴奋有关，进而引发下游的血压升高、左室压力升高、肺毛细血管的气血屏障受损，最终导致肺水肿发生。

图3 Pickering综合征的发生机制

除了上面提到的速发性肺水肿外，肾动脉狭窄还会导致血压升高（单侧狭窄时主要为RAAS激活，双侧狭窄时主要为液体潴留）和肾功能受损（肾缺血）。

出现以下情况时，需特别关注是否存在肾动脉狭窄：

➤高血压发生在＜30岁时

➤＞55岁时出现的严重高血压，尤其是伴随有慢性肾脏病或心衰

➤高血压+腹部血管杂音（敏感性仅40%，但特异性高达99%）

➤此前控制良好的血压迅速持续恶化

➤难治性高血压

➤出现高血压急症

➤使用ACEI/ARB治疗期间肾功能明显下降

➤不能解释的双肾大小不对称与肾萎缩，或者不能解释的肾功能不全

➤原因不明的速发性肺水肿

绝大多数肾动脉狭窄（约90%）的病因是动脉粥样硬化，其次为纤维肌性营养不良（fibromuscular dysplasia, FMD）和大动脉炎。病因不同，血运重建的获益存在很大不同。

对于FMD患者，大部分血运重建效果好，单纯球囊扩张即可，一般不必植入支架，对于儿童期高血压、顽固性高血压、降压依从性差、双侧肾动脉狭窄等情况均可以选择血运重建。

对于大动脉炎导致的肾动脉狭窄，在炎症活动期不适合进行介入治疗，可以选择在血沉正常2个月后进行血运重建，大多数情况下可以选择单纯球囊扩张，降压效果也较为显著。

对于占肾动脉狭窄病因最大头的动脉粥样硬化硬化，介入治疗目前仍充满争议。下面我们主要来看看动脉粥样硬化致肾动脉狭窄的诊断方法与血运重建抉择。

超声是非常好的检查手段，这与肾动脉粥样硬化主要发生于开口处有关。收缩期血流峰速（PSV）＞200 cm/s对于＞50%的狭窄具有95%的敏感度与90%的特异度，而肾动脉PSV与主动脉PSV比值＞3.5对狭窄＞60%具有92%的敏感度。尽管敏感性与特异性均不错，但超声检查受操作者水平、患者体位、肠气情况的影响较大，如果无法探清狭窄可以选择CTA或MRA。此外，超声还可以对血运重建的效果进行预测，如果阻力指数＞0.8，往往提示肾缺血损害已经不可逆。

CTA与MRA对肾动脉狭窄均具有高于90%的敏感度与特异度，但两者所需的造影剂对肾功能不全的患者并不友好，有可能造成造影剂肾损害（CTA）或肾源性系统性纤维化（MRA）。对于钙化严重的病变，MRA是比CTA更好的选择；而对于植入支架后复查，则CTA受到的影响更小。对肾血管分支、副肾血管的观察，CTA与MRA均要强于超声；CTA因为空间分辨率高于MRA，对小血管观察更好。

由于单侧肾动脉狭窄往往有对侧肾代偿而不影响整体肾功能，因此，分肾功能检查尤为重要，对血运重建的效果有不错的预测作用。

肾动脉造影一直是诊断肾动脉狭窄的金标准，不过除非要进行血运重建，一般不会进行造影检查，因为目前的CTA及MRA已经能进行准确观察。与冠脉类似，有人将肾动脉的狭窄划定了50%与70%两条界线，＞70%为严重狭窄，50%-70%为中度狭窄，＜50%为轻度狭窄。严重狭窄一般认为会影响血流，而中度狭窄对血流动力学的影响并不确定，可以在考虑血运重建前评估狭窄是否造成影响，这时如果跨狭窄处的收缩压差＞20 mmHg、平均压差＞10 mmHg或病变处FFR≤0.8，则认为对血流影响严重。不过狭窄程度与压差及FFR的相关性很差，而压差与FFR的相关性较好。如果患者无法使用碘造影剂造影，CO2造影也是一种选择，但是受肠气等影响较大。

根据2017年ESC的外周血管病指南，并不推荐使用血浆肾素活性、肾静脉肾素活性来筛查肾动脉狭窄，因为准确性不高且影响因素太多。

与FMD及大动脉炎相比，动脉粥样硬化致肾动脉狭窄的血运重建需要更加严格地筛选患者，因为很多患者并不能够从中获益，近期3项随机对照研究也得出了并不乐观的结论。

STAR研究纳入了140名肾动脉狭窄＞50%且CrCl＜80 ml/min/1.73m²的患者，肾已经缩小（＜8 cm）、肾动脉较窄（＜4 mm）、CrCl<15 ml/min/1.73m²、尿蛋白＞3 g/d的患者被排除在外。患者被分到单纯药物治疗或药物+支架治疗组，发现解除狭窄并不能延缓肾功能的恶化。这项研究最大的缺陷在于，支架组30%的患者最终造影发现狭窄＜50%，使得结果可信度不高。

ASTRAL研究纳入了806名主治医生不确定最佳治疗方案的肾动脉狭窄患者，最终发现介入治疗无论对血压、肾功能、心血管事件、死亡均没有影响，而仅仅是降压药用量减少了0.2种。与STAR研究类似，ASTRAL研究中严重狭窄的患者并不多，仅占60%，因此可能会对结果产生影响。

规避了此前研究的一些缺点，迄今为止规模最大的CORAL研究纳入了947名造影确认狭窄在60%-100%之间，且使用≥2种降压药收缩压仍＞155 mmHg或eGFR<60 ml/min/1.73m²的患者，并将肾缩小（＜7 cm）的患者除外。然而，最终的结果仍然是介入治疗并不能延缓肾功能恶化、减少心血管事件，仅仅能降低收缩压2 mmHg，问题很可能在于仍没有筛查出明显影响血流的狭窄。

表1 三项研究

那么，是否动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄介入治疗毫无意义呢？也并不能这么讲，目前几项大型随机对照研究最大的问题在于患者选择并不严格。比如，对于我们开头讲到的Pickering综合征患者，肾动脉血运重建就可以明显减少发作次数。除此外，如果患者存在频繁心衰、频繁ACS、难治性高血压、肾功能持续恶化，目前也认为可以从肾动脉血运重建中获益。

但如果患者没有肾动脉狭窄导致的症状（意外发现），或者狭窄侧肾功能可能已无法恢复（肾长径≤7 cm、大量尿蛋白、总肾功能明显受损、分肾eGFR≤10 ml/min/1.73m²、超声阻力指数≥0.8、血透≥3个月等），目前普遍认为血运重建无法使患者获益。

2017年ESC的外周血管病指南对肾血管血运重建并不积极推荐，认为仅在FMD、反复发作肺水肿、心衰、急性少尿肾衰的情况下推荐肾血管血运重建。而美国SCAI与ACC/AHA则更为积极，提出了更多的适应证。

表2 SCAI与ACC/AHA推荐

血运重建Tips：

与其他两种疾病不同，动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄往往出现在肾动脉开口处，斑块一般较大，需要常规植入支架，单纯球囊扩张往往无法得到满意结果。

肾动脉血运重建的并发症发生率约2%，主要与股动脉入路相关，其他一些并发症，比如胆固醇结晶栓塞、肾动脉夹层等，也会偶尔发生。为了减少并发症，可以尽量使用桡动脉入路，根据情况使用远端栓塞保护装置，使用no-touch策略减少寻找开口期间剐蹭主动脉壁，使用IVUS确定支架尺寸。

图4 no-touch策略减少动脉壁剐蹭

当然，千万不要忘记药物治疗！

无论是否血运重建，药物治疗都是非常重要的基础。对于单侧肾动脉狭窄合并高血压的患者，ACEI/ARB是针对性非常好的降压选择；即使双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄，也可以在密切监视下使用。除此外，CCB、β受体阻滞剂、利尿剂也可以选择。对于延缓动脉粥样硬化进展，戒烟、降脂、降糖也必不可少。

植入支架后的抗血小板经验主要来自于冠脉支架，因此如果植入裸金属支架，DAPT时间可以考虑维持至术后3个月，而如果植入药物洗脱支架则适当延长至半年甚至更久。如果是单纯球囊扩张，可能单阿司匹林维持3个月就足够。

肾动脉狭窄是继发性高血压最常见的病因，对于存在疑点的患者应进行筛查。超声、CTA、MRA对动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄均具有很好的敏感度与特异度。至于肾动脉狭窄是否需要在药物治疗的基础上进行血运重建，目前在患者选择上仍然存在较大争议，但普遍认为如果能谨慎选择患者，则可以取得较好的效果。

参考文献：

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