高血压的药物治疗----中国高血压防治指南(2018)摘录
(上接3月14日文章)
5.4. 高血压的药物治疗
5.4.1. 降压治疗的临床试验证据
自20 世纪50 年代以来，在全世界范围内进行的以心脑血管并发症为主要研究目标的随机对照的降压治疗临床试验为高血压的治疗与管理建立了理论基础。
这些临床试验可分为4 种类型：
(1)较早期的降压治疗试验，主要研究降压治疗与安慰剂或不治疗对比，显示降压治疗可以显著降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险。这些研究成为治疗与管理各种类型的高血压最重要的理论基础。
(2)不同种类的药物之间进行对比的临床试验，主要探讨较新的降压药物如钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等与传统的降压药物如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等相比，结果显示降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因。药物之间的差别总体很小，但就特定并发症而言仍有差别，不同联合治疗试验结果也有差异。
(3)选择高血压患者作为研究对象的研究，通过对比强化与非强化的血压管理，寻找最佳降压治疗目标血压。
(4)选择高或中等心血管风险患者作为研究对象的研究，结果提示，在达到140/90 mmHg 以下的目标水平后，进一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。
我国也独立完成了一系列降压治疗临床试验，并为多个国际多中心临床试验做出贡献。较早进行的中国老年收缩期降压治疗临床试验(Syst-China)以及上海(STONE)和成都(CNIT)硝苯地平降压治疗等临床试验均证实，以尼群地平、硝苯地平等CCB 为基础的积极降压治疗方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生与死亡率。在此基础上，非洛地平降低并发症研究(FEVER)显示，氢氯噻嗪加非洛地平与单用氢氯噻嗪相比，
要点：降压药应用的基本原则
常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。
一般患者采用常规剂量;老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。
优先使用长效降压药物，以有效控制24 小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg 的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗(I，C)，包括自由联合或单片复方制剂。
对血压≥140/90 mmHg 的患者，也可起始小剂量联合治疗(I，C)。
尽管加用非洛地平组血压只进一步降低了4/2 mmHg，但致死与非致死性脑卒中的发生降低了27%。进一步进行FEVER 试验事后分析发现，治疗后平均血压水平低于120/70 mmHg 时，脑卒中、心脏事件和总死亡危险最低。
老年患者中SBP<140 mmHg 较更高的血压治疗组获益更为明显。CHIEF 研究阶段报告表明，初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗，可明显降低高血压患者的血压水平，高血压的控制率可达80%左右，提示以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一。
我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究(PATS)是国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压治疗临床实验，结果表明，吲达帕胺(2.5 mg/d)治疗组与安慰剂组相比，血压降低了5/2 mmHg，脑卒中的发生率降低了29%。此后，我国还参加的国际合作脑卒中后降压治疗预防再发研究(PROGRESS)结果表明，
培哚普利加吲达帕胺或单药治疗降低脑卒中再发危险28%，培哚普利加吲达帕胺联合降压效果优于单用培哚普利;亚组分析的结果显示，中国与日本等亚洲研究对象脑卒中风险下降的幅度更大;事后分析的结果显示，治疗后平均血压最低降至112/72 mmHg 仍未见到J 型曲线。我国所入选的1520 例患者进一步进行了随访观察，平均6 年随访的数据证实，降压治疗显著降低脑卒中再发危险，总死亡以及心肌梗死的危险也呈下降趋势。
我国学者也参加了高龄老年高血压治疗研究(HYVET)(70)、降压降糖治疗2 型糖尿病预防血管事件的研究(ADVANCE)以及心脏结局预防评估(HOPE-3)等三个国际多中心临床试验研究。HYVET 研究结果显示，在SBP 160 mmHg 以上的高龄老年(≥80 岁)高血压患者中进行降压治疗，采用吲哒帕胺缓释片将SBP 降低到150 mmHg，与安慰剂相比，可减少脑卒中与死亡危险。ADVANCE 研究结果则显示，在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利/吲达帕胺复方制剂进行降压治疗，与常规降压治疗相比，将血压降低5.6/2.2 mmHg，降低到平均135/75 mmHg，可降低大血管和微血管联合终点事件9% 。
HOPE-3 研究结果则显示，坎地沙坦/氢氯噻嗪复方制剂降压治疗与安慰剂相比降低SBP/DBP 6/3 mmHg。SBP在143.5 mmHg 以上，降压治疗组心血管风险显著低于安慰剂组。在SBP 低于131.5 mmHg 的患者中，积极降压治疗组心血管风险并未下降。在美国高血压患者人群中进行的SPRINT 研究入选高血压患者，进行强化降压治疗。临床试验，使用多种降压治疗药物，将平均SBP 降低至121 mmHg，与降低至133 mmHg 相比，显著降低了各种心脑血管并发症的发生率，特别是心力衰竭的发生风险。
高同型半胱氨酸血症与脑卒中风险呈正相关。我国进行的多种维生素治疗试验、叶酸治疗试验荟萃分析以及中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)均显示，补充叶酸可降低血浆同型半胱氨酸浓度，降低脑卒中风险。但补充叶酸预防脑卒中的作用，仍需要在伴高同型半胱氨酸的高血压患者中进行多中心临床试验研究，进一步进行验证。
5.4.2. 降压药应用基本原则
1)起始剂量：一般患者采用常规剂量;老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。
2)长效降压药物：优先使用长效降压药物，以有效控制24 小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2~3 次给药，以达到平稳控制血压。
3)联合治疗：对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg 的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90 mmHg 的患者，也可起始小剂量联合治疗。
4)个体化治疗：根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。
5)药物经济学：高血压是终生治疗，需要考虑成本/效益。
5.4.3. 常用降压药物的种类和作用特点
常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。本指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。这些临床情况可称为强适应证。此外，α受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。
(待续)
来源 中国高血压防治指南(2018)
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