高血压合并慢性肾功能不全是什么？怎么治？「悦读血压」025期

1.高血压合并

慢性肾功能不全的定义

高血压合并肾功能不全的定义指的是由于高血压而导致慢性肾功能不全，两者间存在因果关系。血压持续升高促进动脉粥样硬化，引发肾小动脉硬化、肾组织缺血性改变，通过肾小球高压力和高灌注造成肾功能受损。总之，肾小球血液动力学异常是导致高血压肾脏功能损伤的主要机制之一。另外，肾功能下降也会进一步升高血压，加大降压的难度，周而复始直至发生终末期尿毒症。

2.慢性肾功能不全的分期

高血压如果没能及时得到有效控制，累及肾功能不全的过程可分四期：

I期(肾功能不全代偿期)：肾小球滤过率（GFR）50～80mL/分；血肌酐（SCR）133～177μmol/L；

II期(肾功能不全失代偿期，氮质血症期)：GFR: 50～20mL/分；SCR: 178～442μmol/L；

III期(肾功能衰竭期)：GFR：20～10mL/分；SCR: 443～707μmol/L;

IV期(尿毒症期)：GFR 10mL/分；SCR>707μmol/L。

3.肾功能不全的

临床意义及早期发现

1.在实际临床工作中，我发现多数高血压病人及至临床医生并不重视早期肾损害，因为肾损害早期可无任何症状，及至化验出现异常已过了最佳的可逆期，肾功能下降早期是可逆的，而进入中、晚期特别是肾衰期则是不可逆的。所以高血压治疗的最终目的是保护心、脑、肾功能等，才有可能提及高血压患者有尊严、有质量的生活；2.减少肾损伤因素，预防肾功能下降比治疗更重要；3.有效控制高血压就是一项预防肾衰的重要而切实有效的方法；4.高血压合并肾损伤是一个非常隐匿的慢性过程，但是患者遇到应急情况（感染、发热等）时，肾功能可迅速恶化，有可能被临床医生误认为是急性肾损伤。

早期发现：最简单也是最重要的方法：尿蛋白是一项简单的粗筛办法，特别是尿微量蛋白的检测对肾损害的早期诊断具有重要意义，目前基层医院均可满足。

4.高血压合并肾功能不全的

降压治疗原则

1.仍然强调的是合理有效降压在理想水平（110-130/70-85mmHg）之间，有助于延缓肾功能损伤的进展和恶化。选用降压药的前提是药物在肝脏代谢，不减少肾血流量，不影响或损害肾功能。因此，通常选用能明显降低肾血管阻力和不损害肾功能的降压药；

2.钙离子拮抗剂（如硝苯地平等）：主要在肝脏代谢，同时对保持肾血流量，维持肾功能都有良好作用，因此，适用于伴有肾功能障碍的高血压患者，正常剂量使用，不必减量；

3.血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂：我个人体会，在仅有尿蛋白血肌酐正常的情况下，可以应用转换酶抑制剂（雅施达、科素亚等），对肾脏有保护作用，可减少蛋白尿。但血清肌酐一旦高于正常，视情况应酌情减量甚至停服，以避免肾功能的进一步隐匿性损伤；

4.兼有α、β-受体阻滞作用的卡维地洛，可降低蛋白尿，不影响肾血流量和肾小球滤过率，无肌酐和尿素氮的改变，适宜于高血压伴肾功能损伤的病人。单纯β-受体阻滞剂对轻度肾功能损伤可以正常剂量应用，但有严重肾功能损伤患者，应减量服用；

5.利尿剂应选用速尿等，一般不影响肾脏功能，甚至在肾功能有严重损害伴有尿毒症、少尿、无尿的病人也可以试用。但双氢克尿噻、保钾利尿剂如氨苯喋啶等，不作为首选；

6.高血压合并肾功能损伤的患者，在治疗中应注意降压不宜过快、过低，以免出现降压引发的肾灌注不良综合征，使肾功能进一步下降。并注意监测血压、血钾和肾功能。

病例分析

患者：男，72岁，主因“间断头晕、恶心伴周身不适2个月”预约朝阳医院特需门诊。既往有高血压病史20年，坚持规律服用卡托普利及北京降压0号，自测血压大致在正常范围，多数是定期到社区医院取药。近2个月（2008年12月就诊），因感冒发烧后，间断反复出现头晕、头胀、恶心不伴呕吐。自测血压较前明显增高170-180/90-110mmHg,社区医院给患者加服络活喜，同时检查血、尿常规，发现血肌酐增高及蛋白尿。

门诊查体：精神倦怠，血压160/110mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐，A2>P2，腹部无明显阳性体征，双下肢不肿。

实验室及辅助检查：血肌酐：156umol/L,肾小球滤过率两侧均为52mL/min，尿素氮7.6 umol/L，尿微量白蛋白420.01mg/L,血糖和血钾等其余生化指标大致正常。

诊断及治疗：1.高血压病III级，肾功能不全代偿期（I期）；2.低盐、低糖、低脂、低蛋白饮食，戒烟、戒酒，控制体重，适当有氧运动，避免情绪紧张及精神压力；3.合理降压至理想水平，因患者系老年，调整药物为拜新同30mg/日，卡维地洛12.5mg/日,呋塞米及螺内酯各10mg/日，二周后复诊患者症状较前明显缓解，血压降至130/82mmHg,心率76次/分；4.每月随访一次，微调药物如夏季或者冬天去海南，将拜新同改为络活喜2.5-5mg/日，利尿剂减量或停用，血压没有出现太大的波动，肾功能没有进一步恶化。

点评：临床实际工作中，深有体会的一点就是降压不简单，当有并发症时，要求临床医生早期发现并及时有效干预是关键。本例患者今年82岁，10年间坚持每月随访一次（门诊或电话随访），肾功能维持在“I期”，体重较前下降，能坚持适当的有氧运动（通常是散步），生活基本能自理，达到临床有效性、安全性及持续性的目的。谢谢交流，下期再见！、安全性及持续性的目的。谢谢交流，下期再见！