高血压心力衰竭如何界定？怎么治？「悦读血压——014期」
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1.高血压心力衰竭的定义
高血压性心力衰竭（心衰）是指由于高血压引起的心脏结构和功能发生异常，最终导致心衰。因此，不能有效控制的高血压患者，发生心衰的风险是有效控制高血压的2-3倍。由于心室充盈和/或心脏射血能力受损,引发心室收缩功能下降,心排量不能满足机体代谢的需要,导致人体组织和器官血液灌注不足,同时出现肺循环和/或体循环淤血的一组临床综合征。
2.高血压发生心衰的三大机制
高血压导致心衰的机制比较复杂，但关键的病理变化是心肌重构。主要包括三个机制：
1.长期慢性压力负荷，开启心肌重构的过程，首先使心肌张力持续升高，引起心肌细胞肥大和心肌肥厚，最终导致心肌间质细胞增生，发生心脏舒张功能障碍；
2.心肌重构直接导致心肌功能障碍，激发并伴随儿茶酚胺和交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，出现血管的异常收缩，水钠进一步的潴留，心肌细胞进一步的肥大和间质增生→引发心肌重构，上述诸多因素周而复始形成恶性循环，心肌重构先由左心室肥厚→逐渐发展为左心室扩大→心室壁变薄→导致左心室腔扩大→左心功能下降；
3.左心功能下降→进而导致左心房扩大→肺淤血→引发右室重构→右室扩张→右室功能下降→右房重构→右房功能下降→出现静脉系统淤血→组织器官功能下降→最终导致全心扩大→全心功能下降。当患者出现心衰时，发生猝死及心律失常的危险性明显增加。
3.高血压心衰的主要临床表现
及常规诊断依据
【1】有明确高血压病史；
【2】主诉有不同程度的心慌、气短、夜间有阵发性呼吸困难甚至不能平卧睡眠等症状；
【3】查体有心脏扩大，心律失常、肺底啰音、静脉系统淤血征象等相应明确的左室扩大或者全心扩大等指征；
【4】辅助诊断方法：最重要的是超声心动图，可明确提示心脏大小和射血分数；
【5】胸片可提示心脏大小及肺淤血或肺水肿的严重程度；
【6】心电图可提示是否有心律失常及心脏缺血等。上述三种辅助诊断技术，目前在基层医院都可满足。
4.高血压心衰的临床分型及特点
1.按发作的时间分型：主要分急性心衰和慢性心衰两种，我们今天主要交流急性心衰。
2.其特点: 多由于高血压危象、恶性心律失常或慢性心衰急性发作，未能及时纠正而诱发急性心衰发生，也是急症中的急症，如果处理不及时，随时有生命危险。
5.高血压急性心衰的六大治疗原则
1.一般紧急对症措施：吸氧、视情况可予吗啡 3-5mg静脉注射或者5-10mg 皮下注射，老年患者、低血压、呼吸抑制者禁用或慎用；速尿 40-80mg静脉注射，半小时后可重复加倍使用，因为速尿扩张肺血管的作用要早于利尿作用；
2.硝普钠:30mg+5%葡萄糖液至50ml，起始量10-15ug /分，5-10分钟测血压，以10-15ug/分逐渐递增，直到肺水肿缓解或血压降至理想水平,最大剂量一般不超过300ug/min;
3.或者新活素(脑利钠肽):相似于硝普钠.但扩张入球小动脉,收缩出球小动脉,流体静力学压力增加.2ug/公斤冲击,0.01ug/分/公斤，5-10分钟测血压，通常15-30分钟症状减轻；
4.或者硝酸甘油:10-50ug/分静脉滴注，特别适合高血压同时合并有冠心病的患者；
5.西地兰: 0.2-0.4mg + 5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，高度注意严重二尖瓣狭窄或急性心肌梗塞6小时之内禁用或慎用；
6.其它：如机械辅助治疗:主动脉内球囊反博(IABP)和临时心肺辅助装置。又如机械通气治疗：无创通气和气管插管机械通气治疗等紧急措施。
总之，急症就是对危险生命指标的紧急对症治疗。
病例分析
门诊患者：男，47岁，在北京打工的四川籍厨师。
主因：心慌、气短一周，加重伴夜间阵发性呼吸困难两天就诊。高血压病史5年，未规范降压治疗。无明确糖尿病及肾病史。
查体：急性病容，呼吸急促，血压180/120mmHg，双肺野可闻及大量湿性啰音及喘鸣。心率120次/分，奔马律，心律齐。腹部及四肢未见明显异常。
门诊辅助检查：心电图：窦性心律，ST-T非特异性改变；胸片：心影增大，双肺野出现大片实变和毛玻璃影，尤以右侧为重；超声心动图：全心扩大, 左室舒张末径66.5mm，收缩末经51.1 mm，射血分数35.6%；血生化：血脂:LDL4.67mmol/L,血糖正常高限。
临床诊断：急性高血压性心力衰竭 心脏扩大 心功能III级 高脂血症。
重点治疗：1.坚决要求患者住院治疗，但因经济原因，患者断然拒绝；2.要求患者绝对卧床休息并详细记录24小时出入量，一定做到每天负平衡500-1000ml；3.戒烟、戒酒，否则不予门诊治疗及随访；4.卡托普利片 25mg Q8h，速尿及螺内酯各20mg Q12h，消心痛10mg Q6h，地高辛0.125mg/日；5.有情况随时电话知会，必要时即时随访。上述药治疗第一天晚上，症状有所缓解，连续三天后症状明显缓解。
门诊查体：血压130/86mmHg,心率80次/分，律齐，每天尿量大于入量约1000-15000ml,一周后，利尿剂减半，加服倍他乐克12.5mg/日，随访半个月，症状全部消失。坚持每月一次门诊，一年后超声复查左室射血分数55%。
点评：这个患者最大的特点是和医生配合的非常密切，给予我极大的信任，同时对药物治疗的敏感性也非常好，三天内保持尿量大于入量1000ml以上，三天后保持出量大于入量300-500ml/日，病情渐趋稳定。高血压急性心衰患者治疗的重点就是尿量大于入量，理想血压维持在110-130/70-80mmHg之间，心率60-70次/分最佳。谢谢大家的交流，下期再见！