高血压透析患者5大类降压药物如何选择？

透析患者中高血压非常常见，限钠严格控制容量以及探索合适干体重是控制高血压的一线治疗，但是通常也需要加用降压药物。很少有临床试验正面比较不同降压药物在血压控制或改善心血管结局方面的优势。

来自希腊塞萨洛尼基亚里士多德大学的 Georgianos PI 等对透析患者中高血压药物治疗的随机试验证据进行综述，并对今后这个重要领域的研究提出建议，文章发表于 2016 年 11 月的 CJACN 杂志。

透析患者降压药物的选择

利尿剂对低肾小球滤过率（GFR）的患者通常无效，另外考虑其耳毒性的存在，并不推荐在无尿透析患者中应用利尿剂。除外利尿剂，所有的降压药物均可用于透析患者的降压治疗。

1. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）：不同 ACEIs 类药物在透析中的药代动力学大不相同，除外福辛普利，其他的 ACEIs 均可被透析过程清除。相反地，ARBs 非透析清除，透析后无需补充剂量。

总的来说，支持在透析患者中应用 ACEIs 或 ARBs 类药物。用来保护心脏或逆转左心室肥厚的证据基础均很薄弱。在笔者的实践中，ACEIs 或 ARBs 类药物是β受体阻滞剂和二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）之后的三线用药。

2. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）：现有研究表明，少尿的透析患者中应用 MRAs，可以减少心血管事件死亡或心血管相关的住院，而导致中断药物治疗的高钾血症发生率却很低。

3. β-受体阻滞剂：β-受体阻滞剂的药代学特性高度可变。同亲脂性的普萘洛尔相比，阿替洛尔在血透期间容易被清除。应用β受体阻滞剂的另一个顾虑是其具有引起运动或空腹高钾血症的风险，已经报道指出非选择性 β 受体阻滞剂纳多洛尔和拉贝洛尔有此不良副作用，可能同 β2 受体调控细胞内钾进入细胞内有关。

4. 钙离子拮抗剂（CCB）：CCBs 通常不被透析清除，即使是在容量扩张状态下，也能够有效降压，经常作为透析患者血压控制的联合治疗。也有研究表明，CCBs 在减少氧化应激和逆转左心室质量指数以及颈动脉内膜厚度方面，同 ACEIs 或 ARBs 同样有效。

5. 其他药物：中枢作用的α激动剂可乐定能够减少自主神经激活从而有效降低血压，用于难以控制的高血压。直接扩张血管的长压定、肼苯哒嗪被用于多种降压药物抵抗的高血压。由于能引起体位性低血压及透析中低血压，选择此类药物时，通常睡前给药是首选。

证据总结及临床应用推荐

透析患者中高血压治疗药物优先选择的证据目前仍不充分，恰当降压药物的选择应该个体化，要考虑到药物降压效能、血压之外的心脏保护作用、透析中及透析间期药代学、耐受性和副作用以及每位患者的合并症。

β受体阻滞剂应该首先考虑应用，证据显示这类药物可能提供最强的心脏保护，包括逆转左心室肥厚以及动脉僵硬度。笔者将 CCBs 作为非药物治疗措施及β受体阻滞剂之后的高血压二线用药。ACEI 及 ARB 类药物似乎是合理的三线药物，但支持其在透析患者中应用的证据较少。

在透析患者特殊亚组人群中（比如严重的充血性心力衰竭患者）应用 MRAs 可能是有前景的治疗方式，最近的研究表明，透析患者中，加用 MRAs 能增加额外的心血管保护而不增加严重高钾血症风险，由于 MRAs 在透析患者中应用安全及有效性评估的试验仍在进行中，并不推荐广泛应用螺内酯及依普利酮。

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编辑：于昉