Nature 综述 | 顽固性高血压的诊断和治疗
高血压是全球死因元凶——心血管疾病的主要危险因素。顽固性高血压患者更是心血管合并症的高危人群。顽固性高血压的在那些交感神经兴奋的患者，如肥胖、糖尿病、肾功能下降和阻塞性睡眠呼吸暂停患者中更常见。那么，顽固性高血压该如何诊断？有什么治疗措施呢？来自比利时鲁汶大学的 Fang-Fei Wei 等对此进行综述，发表在最近一期的 Nature reviews Nephrology 上。
主要观点
•顽固性高血压是排除了继发性高血压，完全依从降压药物治疗后，血压仍高的患者；
•顽固性高血压与心血管事件、肾脏事件、全因死亡等不良健康结局相关；
•动态血压监测是诊断顽固性高血压的金标准；这种方法能区分单纯性夜间高血压、持续性高血压和白大褂高血压；
•顽固性高血压的管理基石是使用简单、易于理解流程优化药物治疗步骤；
•现有临床试验数据不支持在常规临床实践中，肾脏去神经化、压力反馈激活疗法或动静脉吻合等用于顽固性高血压的治疗；
• 靶器官早期损害标志物、以及肾脏神经激发试验等新技术，可能有助于优选哪些能从器械治疗获益的顽固性高血压患者。
顽固性高血压的诊断
• 排除继发性高血压，如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、肾动脉狭窄、主动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停、 服用含甘草素丰富的食物、或使用其他能升高血压的药物；
•已使用三种或以上降压药治疗，包括已使用利尿剂，诊室内血压 ≥ 140/≥ 90 mmHg；
•白天动态血压 ≥ 135/≥ 85 mmHg 或 24 小时动态血压 ≥ 130/≥ 80 mmHg；
•使用客观方法确认药物依从性，如目睹服用药物，或测量血或尿液的药物浓度。
顽固性高血压的药物治疗
• 根据 AB/CD 原则，联合使用不同作用机制的一线降压药物，如噻嗪类或噻嗪类似利尿剂、选择性β1 受体阻滞剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂、血管紧张素酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素 II 受体阻滞剂 (ABR)(表 1)；
• 尽可能扩大利尿治疗；
• 加螺内酯等盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA)；
• 只在估计肾小球滤过率 <30 ml/min/1.73m2 的患者中加用袢利尿剂；考虑存在严重高钾血症风险，这类患者不应该使用 MRAs；
• 二线降压药包括中枢类降压药，如α1 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、血管舒张药肼苯哒嗪和直接肾素抑制剂阿利吉仑；
•应避免通过联合使用 ACEI、ARB 和 / 或阿利吉仑等，双重阻断肾素 - 血管紧张素系统；
•考虑糖尿病或慢性肾脏病患者存在因高血压导致的不良事件风险升高，阿利吉仑可用于这类患者的顽固性高血压；
•潜在的血管舒张剂米诺地尔，只在顽固性高血压无法控制时的最后选择用药。
图 1 降压药联用推荐
不同药理作用的一线降压药，联用是需要根据 AB/CD 原则
顽固性高血压的器械治疗
图 2 在顽固性高血压中装置疗法使用的理论假设
从大脑到肾脏的神经传出信号（实线箭头）刺激肾素释放、促进血管紧张素 II 生成、血管收缩、高醛固酮血症、水钠潴留，因此升高血压。从肾脏、心脏、主动脉和颈动脉压力感受器到中枢神经系统（CNS）的传入神经信号（虚线箭头）能增加或降低血压。大脑的传入与传出神经信号失衡，增加每搏量、心率、外周血管阻力，进一步促成高血压。
肾脏去神经化和激活颈动脉压力感受器的目的是，在血压交感调节中，调整这种信号失衡。
动静脉温和降低了动脉阻力、提高了动脉顺应性，因此具有潜在降血压作用。
一旦诊断顽固性高血压，药物仍是治疗的基石。器械治疗只在完全药物依从、在其他所有方法均不能控制血压下才考虑使用。器械治疗只适合在那些承担临床试验、熟练操作相关技术的医学中心中使用。对于那些不能耐受联合药物治疗、或无法依从药物治疗的患者，可考虑使用那些随机对照试验中证明疗效和安全性均可的器械治疗。但是，对于无法依从药物患者，教育措施、行为改变干预和 eHealth 干预可能更适合这类患者。
未来的研究应更好地理解造成药物依从患者对降压药物降压效果不高的内在因素（生理病理因素等）和外在因素（环境压力等）。靶器官早期损害标志物、以及肾脏神经激发试验等新技术，可能有助于优选哪些能从器械治疗获益的顽固性高血压患者。
参考文献
Diagnosis and management of resistant hypertension: state of the art. Nature Reviews Nephrology volume 14, pages 428–441 (2018)
延伸阅读
编辑 | 徐德宇