高血压患者如何管理？看看 NEJM 实操解读
随着各大学会最新高血压诊疗指南的发布，临床上对高血压的初始治疗在悄然发生哪些变化？
拥有百年以上历史的美国梅奥医学中心，以精湛的医术及医学研究著称。近日，来自梅奥医学中心的 Sandra J. Taler 博士结合本单位的诊疗经验对指南改变后的诊疗进行了解读，全文发表在 NEJM 上。
首先，我们一起来看一则病例，待我们学习完本文后再进行分析。
女性患者，56 岁，因工作单位体检发现血压升高而入院。她的体重在过去 5 年内增加了 9.1 公斤，因关节痛平时服用萘普生钠（220 mg/d）。否认吸烟史，每天会喝一两杯酒。父母都在 50 岁左右被诊断为高血压。
入院时，她双臂的端坐血压为 162/94 mmHg，直立血压为 150/96 mmHg。BMI 为 29。体格检查仅发现腹型肥胖，无心脏杂音或肿物。血清钠浓度为 138 mmol/L，血清钾浓度为 3.8 mmol/L，钙浓度为 2.35 mmol/L，空腹血糖为 5.8 mmol/L，肌酐为 71 μmol/L。尿检查无异常。
下一步该做检查？又该怎么治疗呢？
临床背景
2017 年 ACC/AHA 高血压诊疗指南重新定义了高血压的阈值，由原来的 140/90 mmHg 变为收缩压 ≥ 130 mmHg 或舒张压 ≥ 80 mmHg（完整见下表）。这个定义的改变也使得全美高血压的发病率增加了 13.7%，同样地，高血压控制率也因此降低了 15.4%。总体来看，高血压的情况更加不容乐观。
评估高血压
指南推荐至少两次不同的时期测量两次血压，还要确保血压计完好和测量操作标准无误。测量的时候要注意以下几点：
坐在有靠背的椅子上，两腿不交叉，脚放在地方面上；
测量的手臂放在桌面上且平行于心脏水平；
测量需在患者坐下保持安静状态 5 分钟后。
即使门诊血压没问题，也要警惕隐匿性高血压，需结合家庭自测血压、动态血压和高血压相关的额靶器官损伤进行评估。
管理高血压
高血压的治疗方案取决于是否有既往心血管疾病病史、糖尿病或慢性肾脏疾病等危险因素。对于 1 级高血压且无前述危险因素的患者，最新的指南推荐使用工具计算 10 年心血管疾病风险（下图为工具）
如果风险小于 10%，则考虑采用为期 3-6 个月的生活方式调整。而对于 2 级高血压、有前述危险因素或 10 年心血管疾病风险大于 10%，则考虑采用生活方式调整和药物治疗双管齐下。所有的高血压患者的目标血压都应低于 130/80 mmHg。
1. 生活方式改变
推荐的方案包括限制摄入盐的量、控制体重、有氧或抗阻运动（每周 90-150 分钟）、适量饮酒和增加含碘食物。每一种策略都可能降低 3 - 8 mmHg 收缩压以及 1- 4 mmHg 舒张压。
2. 如何用药
经典药物有：ACEI、ARB、CCB 和噻嗪类利尿剂。可从以上四种药物中选择其中一种开始初始治疗，同时需考虑患者的生活方式、并发症、临床特征等因素。例如，一名长期高盐饮食的高血压患者采用利尿剂的效果就会很明显。
当患者为 ≥ 65 岁的老年患者（尤其是女性）或者有低钠血症时，需谨慎使用噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂需在使用后或增加剂量后 1-2 周内检查血清钠水平，若出现低钠血症，则更换为其他药物。如果后面需要使用利尿剂，则采用长效的髓袢利尿剂。
ACEI 的效果良好，对于大部分患者而言副作用也在可接受的范围之内，尽管干咳的发生率不低。血管性水肿也时有出现，一旦发现则更换为 ARB 类药物。CCB 类药物也可引发一些副作用，如二氢砒啶类药物常引发水肿，非二氢砒啶类药物引发便秘。大多数情况下，联合治疗效果更好。
对于一些存在并发症的患者，一些特殊的药物可以增加临床获益。例如，持续释放的β受体拮抗剂适用于充血性心衰、心梗后、心律失常和偏头痛的高血压患者。ACEI 或 ARB 适用于大多数慢性肾脏病患者。
一旦出现不可接受的副作用，则立即停药并更换为另外一类药物。如果药物副作用微弱但效果不佳，则考虑增加剂量或添加另外一种药物联合治疗。请注意，联合用药前一定要确保此前单一使用一种药物时没有出现副作用或者副作用叫微弱，否则一旦联合治疗出现副作用，两种药物都需要被撤销替换。
3. 面面俱到
对于没有症状的高血压患者，遵医嘱按时吃药比较难以实现，尤其是在药物还有副作用的情况下。而非药物治疗又需要相当强度和时间保证才能有效。所以，最有效的策略就是生活方式调整加上最少数量和剂量的药物。在监测电解质紊乱和肾功能的情况下，不断调整剂量，直到达到目标血压值。医护人员应鼓励患者坚持提家庭自测血。家庭血压计也需每年检查一次，以及检查血压测量方法，确保准确性。
小结
文章开头提到的患者可能患有原发高血压，有相关家族史，生活方式也有问题（包括体重增加和使用 NSAID 药物）。患者的饮酒量也是影响因素。初步诊断应为 2 级高血压。
Sandra J. Taler 博士建议采用单一一种药物开始治疗高血压，鼓励患者改变不良生活方式，包括限制摄盐、减肥和停止 NSAID 药物；密切关注血脂和血糖变化。噻嗪类利尿剂或 ACEI 可作为首选，并随访 3-4 周，观察血压和电解质变化。根据具体情况增加剂量或添加药物种类。
药物剂量调整期间，有必要定期与患者沟通，鼓励家庭自测血压。每次沟通都应了解生活方式改变情况和药物治疗依从性。一旦达到目标血压值（<130/80 mmHg），建议继续每半年随访一次。