高血压合并糖尿病：如何选择降压药？

文 / 全科与心理

2018-07-01 21:30

许多糖尿病患者同时合并高血压，面对品种繁多的各类降压药物，究竟该如何选择？哪些药物既可以有效降压又对糖代谢没有影响？降压药物有哪些副作用？这些都是临床工作中会经常面临的实际问题。在此，我们就上述问题作一简要概述。

降压药物的分类与特点

临床常用的降压药物可分为以下六大类：

1. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

代表药物有卡托普利（开博通）、苯那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）、福辛普利（蒙诺）等。

此类药物不仅有较强的降压作用，而且对心脏和肾脏具有保护作用，可以逆转心室重构、减少蛋白尿。长期应用对糖、脂代谢无不良影响，并能改善胰岛素抵抗，是糖尿病合并高血压患者的首选用药，尤其适合于伴有早期糖尿病肾病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死后的高血压。

主要不良反应为干咳，有时会导致高钾血症。对合并肾血管狭窄、严重肾功能不全、高血钾、服用后出现干咳的患者禁用。

2. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

其代表药物有氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、厄贝沙坦和替米沙坦等。

与 ACEI 相似，此类药物不仅可以降低血压，且对心血管和肾脏具有保护作用，也可增加胰岛素敏感性，与 ACEI 一起被推荐为糖尿病合并高血压的首选治疗药物。与 ACEI 相比，该药不良反应少，不会引起干咳，对于不能耐受 ACEI 的患者可选用 ARB。对伴有高钾血症患者禁用。

3. 钙离子拮抗剂（CCB）

该药具有扩张阻力血管作用，降压效力高居各类降压药物之首。不影响糖、脂代谢，适用于中、重度高血压和老年单纯收缩期高血压。缺点是部分病人服用后会出现头部胀痛、颜面潮红、心慌、脚踝水肿及牙龈增生，其中，又以服用短效钙离子拮抗剂（如心痛定）者最突出。因此，目前主张最好选择降压作用更平稳、副作用相对较小的缓释剂或长效制剂，如拜心同（硝苯地平控释片）、氨氯地平（洛活喜）、非洛地平（波依定）、尼群地平等。

4. β-受体阻滞剂

代表药物有心得安（普萘洛尔）、倍他乐克（美托洛尔）、比索洛尔等。其中，心得安属于非选择性β受体阻滞剂，而美托洛尔、比索洛尔属于选择性β1 受体阻滞剂。

此类药物降压作用缓和，适用于轻、中度高血压。由于这类药物可能导致脂代谢紊乱及糖耐量异常，并可掩盖低血糖的交感神经兴奋症状，故一般不作为糖尿病合并高血压的首选降压药，而只是用于心率较快同时伴有冠心病或心绞痛（特别是心肌梗死后）的糖尿病高血压患者。相比之下，选择性β1 受体阻滞剂对糖、脂代谢影响很小，而且可降低糖尿病人的冠心病事件，因此应优先选择。

5. 利尿剂

代表药物有：双氢克尿噻（氢氯噻嗪）、速尿（呋噻米）、氨体舒通（螺内酯）、寿比山（吲达帕胺）等。

此类药物降压作用缓和，适用于轻、中度高血压。小剂量使用时对糖、脂肪及电解质代谢无不良影响；如果长期大剂量使用可引起电解质紊乱（如低血钾）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作为糖尿病患者高血压的一线用药。但寿比山（吲达帕胺）除外，目前认为它是一种兼有利尿及钙拮抗作用的药物；对糖、脂代谢无不利影响；主要经胆汁排泄，故可用于高血压合并肾功能不全的患者。

6. α-受体阻滞剂

此类药物通过阻滞血管平滑肌的 α 受体，使外周血管舒张从而有效地降低血压，其代表药物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

此类药物除可有效地降压外，对糖、脂肪等代谢无不良影响，甚至还可以升高高密度脂蛋白（HDL-C），还能减轻前列腺增生患者的排尿困难，故适用于伴有前列腺增生的糖尿病高血压患者。缺点是容易引起「体位性低血压」，长期应用可出现耐药现象。

糖尿病患者应如何选择降压药？

在药物选择上，除考虑降压药的疗效外，还应考虑有无靶器官保护作用，能否降低大血管及微血管并发症，药物对糖代谢控制或低血糖症状有无影响等。

在上述六大类降压药物当中，ACEI 或 ARB 常被各种指南推荐为糖尿病合并高血压，尤其合并不同程度的糖尿病肾病时的首选。因为这两类药物不仅降压效果明确，对糖、脂肪代谢无不良影响，而且可减少尿蛋白排泄，对心、脑、肾等重要器官具有保护作用。

此外，ACEI 或 ARB 也是联合应用降压药物时必须包含的药物。如糖尿病合并心衰的患者，可考虑采取 ACEI 或 ARB 和利尿剂的联合治疗方案；同样，对于糖尿病合并冠心病心绞痛的高血压患者，ACEI 或 ARB 联合 β 受体阻滞剂治疗可以使患者从中获得更大的益处；对于重度高血压患者，ACEI 或 ARB 联合钙离子拮抗剂（CCB）不失为一种理想的选择。此外，也可根据具体情况，采取「CCB +β-受体阻滞剂」、「利尿剂 +β-受体阻滞剂」、「α1 受体阻断剂 +β-受体阻滞剂」的联合。

在药物治疗上，宜优先选择服用简单、效果平稳、1 次/日的长效制剂。用药时应从小剂量开始，根据病情逐渐调整，防止血压降得过快、过低。但如果患者血压较高，也可以从一开始就选择两种（或两种以上）降压药物联合治疗。

注意降压药物的不良反应

1. ACEI：可引起刺激性干咳，容易被患者误认为是「咽炎」或「感冒」而滥用抗生素，停药后（或换用 ARB 后）咳嗽症状可自行消失。此外，ACEI 和 ARB 都可引起血钾升高，在肾功能下降时更易发生。

2. 钙离子拮抗剂：可引起头部胀痛、颜面潮红、心慌及脚踝水肿等不良反应，停药后症状可消失。

3. β-受体阻滞剂：可抑制交感神经兴奋、降低心率，从而掩盖低血糖反应。因此，对于反复发生严重低血糖的患者，应慎用 β受体阻断剂，因为它可能掩盖低血糖症状，延长低血糖的持续时间。