高血压合并糖尿病:如何选择降压药?

文 / 全科与心理
2018-07-01 21:30

许多糖尿病患者同时合并高血压,面对品种繁多的各类降压药物,究竟该如何选择?哪些药物既可以有效降压又对糖代谢没有影响?降压药物有哪些副作用?这些都是临床工作中会经常面临的实际问题。在此,我们就上述问题作一简要概述。

降压药物的分类与特点

临床常用的降压药物可分为以下六大类:

1. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

代表药物有卡托普利(开博通)、苯那普利(洛汀新)、培哚普利(雅施达)、福辛普利(蒙诺)等。

此类药物不仅有较强的降压作用,而且对心脏和肾脏具有保护作用,可以逆转心室重构、减少蛋白尿。长期应用对糖、脂代谢无不良影响,并能改善胰岛素抵抗,是糖尿病合并高血压患者的首选用药,尤其适合于伴有早期糖尿病肾病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死后的高血压。

主要不良反应为干咳,有时会导致高钾血症。对合并肾血管狭窄、严重肾功能不全、高血钾、服用后出现干咳的患者禁用。

2. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

其代表药物有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、厄贝沙坦和替米沙坦等。

与 ACEI 相似,此类药物不仅可以降低血压,且对心血管和肾脏具有保护作用,也可增加胰岛素敏感性,与 ACEI 一起被推荐为糖尿病合并高血压的首选治疗药物。与 ACEI 相比,该药不良反应少,不会引起干咳,对于不能耐受 ACEI 的患者可选用 ARB。对伴有高钾血症患者禁用。

3. 钙离子拮抗剂(CCB)

该药具有扩张阻力血管作用,降压效力高居各类降压药物之首。不影响糖、脂代谢,适用于中、重度高血压和老年单纯收缩期高血压。缺点是部分病人服用后会出现头部胀痛、颜面潮红、心慌、脚踝水肿及牙龈增生,其中,又以服用短效钙离子拮抗剂(如心痛定)者最突出。因此,目前主张最好选择降压作用更平稳、副作用相对较小的缓释剂或长效制剂,如拜心同(硝苯地平控释片)、氨氯地平(洛活喜)、非洛地平(波依定)、尼群地平等。

4. β-受体阻滞剂

代表药物有心得安(普萘洛尔)、倍他乐克(美托洛尔)、比索洛尔等。其中,心得安属于非选择性β受体阻滞剂,而美托洛尔、比索洛尔属于选择性β1 受体阻滞剂。

此类药物降压作用缓和,适用于轻、中度高血压。由于这类药物可能导致脂代谢紊乱及糖耐量异常,并可掩盖低血糖的交感神经兴奋症状,故一般不作为糖尿病合并高血压的首选降压药,而只是用于心率较快同时伴有冠心病或心绞痛(特别是心肌梗死后)的糖尿病高血压患者。相比之下,选择性β1 受体阻滞剂对糖、脂代谢影响很小,而且可降低糖尿病人的冠心病事件,因此应优先选择。

5. 利尿剂

代表药物有:双氢克尿噻(氢氯噻嗪)、速尿(呋噻米)、氨体舒通(螺内酯)、寿比山(吲达帕胺)等。

此类药物降压作用缓和,适用于轻、中度高血压。小剂量使用时对糖、脂肪及电解质代谢无不良影响;如果长期大剂量使用可引起电解质紊乱(如低血钾)以及血糖、血脂和血尿酸升高,故一般不作为糖尿病患者高血压的一线用药。但寿比山(吲达帕胺)除外,目前认为它是一种兼有利尿及钙拮抗作用的药物;对糖、脂代谢无不利影响;主要经胆汁排泄,故可用于高血压合并肾功能不全的患者。

6. α-受体阻滞剂

此类药物通过阻滞血管平滑肌的 α 受体,使外周血管舒张从而有效地降低血压,其代表药物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

此类药物除可有效地降压外,对糖、脂肪等代谢无不良影响,甚至还可以升高高密度脂蛋白(HDL-C),还能减轻前列腺增生患者的排尿困难,故适用于伴有前列腺增生的糖尿病高血压患者。缺点是容易引起「体位性低血压」,长期应用可出现耐药现象。

糖尿病患者应如何选择降压药?

在药物选择上,除考虑降压药的疗效外,还应考虑有无靶器官保护作用,能否降低大血管及微血管并发症, 药物对糖代谢控制或低血糖症状有无影响等。

在上述六大类降压药物当中,ACEI 或 ARB 常被各种指南推荐为糖尿病合并高血压,尤其合并不同程度的糖尿病肾病时的首选。因为这两类药物不仅降压效果明确,对糖、脂肪代谢无不良影响,而且可减少尿蛋白排泄,对心、脑、肾等重要器官具有保护作用。

此外,ACEI 或 ARB 也是联合应用降压药物时必须包含的药物。如糖尿病合并心衰的患者,可考虑采取 ACEI 或 ARB 和利尿剂的联合治疗方案;同样,对于糖尿病合并冠心病心绞痛的高血压患者,ACEI 或 ARB 联合 β 受体阻滞剂治疗可以使患者从中获得更大的益处;对于重度高血压患者,ACEI 或 ARB 联合钙离子拮抗剂(CCB)不失为一种理想的选择。此外,也可根据具体情况,采取「CCB +β-受体阻滞剂」、「利尿剂 +β-受体阻滞剂」、「α1 受体阻断剂 +β-受体阻滞剂」的联合。

在药物治疗上,宜优先选择服用简单、效果平稳、1 次/日的长效制剂。用药时应从小剂量开始,根据病情逐渐调整,防止血压降得过快、过低。但如果患者血压较高,也可以从一开始就选择两种(或两种以上)降压药物联合治疗。

注意降压药物的不良反应

1. ACEI:可引起刺激性干咳,容易被患者误认为是「咽炎」或「感冒」而滥用抗生素,停药后(或换用 ARB 后)咳嗽症状可自行消失。此外,ACEI 和 ARB 都可引起血钾升高,在肾功能下降时更易发生。

2. 钙离子拮抗剂:可引起头部胀痛、颜面潮红、心慌及脚踝水肿等不良反应,停药后症状可消失。

3. β-受体阻滞剂:可抑制交感神经兴奋、降低心率,从而掩盖低血糖反应。因此,对于反复发生严重低血糖的患者,应慎用 β受体阻断剂,因为它可能掩盖低血糖症状,延长低血糖的持续时间。

4. 噻嗪类利尿剂:可导致低血钾。

5. α-受体阻滞剂:可引起体位性低血压,老年患者应慎用。

本文作者:王建华,山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师

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