启动时机、降压目标，这些问题你都了解吗？
降压治疗绝不是只关注血压数值，你还需要知道这些。
高血压正在严重危害着我国国民健康，其所带来的心、肾、脑等靶器官损害更是成为致残、致死的重要原因。2019年数据显示，中国患者中因高血压导致脑卒中死亡率超过150/100000人年，远远超过英美等欧美国家，甚至是他们的3倍。
降压治疗会带来心血管获益这一结论是毋庸置疑的，然而在治疗过程中的一些细节问题仍需要我们分析和讨论。在2019年最后一场青年演说家的直播中，中国医学科学院阜外医院心内科主治医师张倩入驻直播间，从细节入手和大家分享了降压治疗与心血管获益之间的关系。同时，中国人民解放军总院（301）医院心内科主任医师王曙霞和首都医科大学宣武医院心内科副主任医师任文武也参与了本次讨论。直播间有哪些精彩的学术观点碰撞呢？一起来回顾一下吧！
01血压高就用药？错！早发现、早诊断、早治疗已经成为了临床医学对非感染性疾病预防的公认原则。然而，在高血压的治疗中，这一原则需要辩证来看：应以何时血压测量值作为标准？应更加关注收缩压还是舒张压？用药时机应如何把控？血压高于正常就要用药吗？
众所周知血压测量有众多方式：诊室血压、家庭自测血压、动态血压、24小时血压动态监测都是各大指南认可并推荐的方式。但近些年指南越来越重视家庭自测血压以及动态血压的的地位，此举不仅能增加患者的治疗参与性，也能更加真实的反应患者的血压变化情况。
2017年美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）高血压指南对高血压患者起始用药时机做出了明确推荐。建议综合血压数值和冠心病/动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险合理启动药物降压治疗。
图：2017年ACC/AHA高血压指南对用药时机的推荐
指南同时建议对合并糖尿病、慢性肾脏病（CKD）、冠心病、卒中及一过性脑供血不足（TIA）的≥80岁人群血压达≥160/90 mmHg才起始药物治疗。这一推荐体现了指南对于高龄特殊人群过度降压可能导致重要脏器供血不足的担忧。
用药方面，《2019中国高血压基层诊疗指南》建议无合并症的低中危患者以C、D、A、B单药治疗一个月，若不达标采用联合治疗C+A、C+D、C+B、SPC治疗；对于有合并症的高血压患者，应以不同合并症分情况、分步骤的进行药物治疗。
图2：有合并症患者用药推荐
截止目前，包括INVEST、TNT、ONTARGET等研究在内的多项临床研究都关注到了降压过低对心血管健康的不良影响。INVEST研究认为舒张压对心梗事件呈U型曲线，存在最适血压值；TNT研究认为收缩压和舒张压对主要重点事件影响呈J型曲线。
过低的血压会增加心血管事件，尤以卒中为甚；ONTARGET研究直接指出：宽松血压控制可以更好保护心血管健康。
除了临床研究，2018年欧洲高血压指南也提到了血压治疗低限的问题，指南推荐65岁以下高血压患者（除CKD患者），收缩压应控制在120-130 mmHg，对于65岁以上（包括80岁以上），收缩压在130-140 mmHg为宜。
高血压是一个包含了众多影响因素的综合性疾病：城市化、生活方式改变、糖尿病、肥胖、代谢综合征、高盐饮食等因素都是造成高血压的重要原因。
因此在治疗高血压时，合理评估、兼顾血糖血脂管控、早期、长效、平稳有目标和节制的个性化降压治疗都是临床医生需要注意的问题。
TIME
互 动 时 间
Q1：血压是否降得越低越好？
个体化是减压治疗的根本，不应“千人一线”王曙霞 中国人民解放军总院（301）医院心内科 主任医师在一定范围内血压越低越好，但超过了这个范围就会有不良影响。当舒张压过低时，如脑、肾等重要脏器灌注就会收到影响，尤其是在老年患者中，这种低灌注状态会引起一系列不良反应，如缺血性卒中等，因此我们建议有度降压。
另外，降压并不是“千人一线”的，要根据患者的个体情况和风险评估来制定合理的降压目标。
盲目追求数值达标不可取，个体化降压才可靠任文武 首都医科大学宣武医院心内科 副主任医师降压治疗的目的是降低高血压带来的疾病风险，从这一点来讲答案就非常明晰了：降压治疗绝不应盲目追求低数值。一些老年患者常常合并冠脉病变，若舒张压降得过低则无可避免地导致心肌血流灌注不足，从而导致心血管事件的发生。
另外，对于一些存在颈动脉狭窄的病人，血压过低会导致脑供血不足，这也提示我们不应该为了降压而降压，应根据患者情况具体分析。
Q2：在降压治疗方案的选择中，SPC有怎样的作用和地位？
简便、联合、依从性好，SPC临床应用未来可期欧洲最新指南在降压药物的选择中尤其推荐了单片复方制剂（SPC），这也是基于循证医学证据的结果。联合治疗对于血压的控制意义重大，SPC兼具联合和单片两大优势，在简化用药的同时也满足了联用的需求，直接增加了患者的用药依从性和治疗信心。
但在使用SPC时也需要注意随访患者血压降幅，尤其是含利尿剂的SPC可能会存在过度降压的可能性。一旦发生降压过度则需要调整药物剂量或考虑换药。
保护心肾，降压之外仍有其他收益SPC的发展经历了从血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）+利尿剂、血管紧张素受体抑制剂（ARB）+利尿剂到ARB+CCB的历程。SPC具有丰富的循证医学证据支撑起安全性和有效性，联合制剂不仅可以起到药物减量作用药效叠加的作用，更可以抵消单药使用的不良反应。
奥美沙坦酯氨氯地平SPC从药物类别来看是目前较为主流的组合，多项RCT研究证实了其平稳降压和长效血压维持的能力，其不仅可以有效保护心脏，更可以有效保护肾脏，预防新发蛋白尿并有效减低蛋白尿。我们也希望奥美沙坦酯氨氯地平SPC可以在基层广泛推广，让更多患者获益。
一药多能，奥美沙坦酯氨氯地平SPC更适合高血压合并其他疾病患者张倩 中国医学科学院阜外医院心内科 主治医师SPC保证了从不同机制共同降压，这一特点更适合高血压合并靶器官损害患者使用。如高血压合并心衰患者，我们希望在降压的同时改善心室重构；对于高血压合并冠脉痉挛发作者，我们希望在降压治疗的同时可以有效改善冠脉痉挛；对于高容量且肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活的高血压患者，我们希望可以在RAAS阻断方面做一些处理。
