脑梗死伴高血压的治疗方法 经典案例
主任医师：陈健
同济大学附属上海天佑医院
患者
男 52岁
主诉
（1）因突发右肢无力进行性加重2天，于2017.11.22就诊本院。2天前晨起即觉右肢体麻木乏力，无觉语言障碍，未予重视及时就诊。第二日感症状较前有增，且感“舌头大”，方来院就诊。
（2）门诊经查右鼻唇沟略浅，右肢存在轻度肌力障碍及病理体征。即行脑CT示：左侧内囊后肢及左半卵圆中心低密度影。即拟“急性脑梗塞”收置入院。病程中无抽搐、晕厥及视觉障碍。
既往史
（1）既往高血压发现1年，服用培多普利，血压常持130-140 / 90-100mmHg，无糖尿病及头痛、抽搐等病史。平素吸烟（近30年，1包/日），无饮酒嗜好。
（2）适龄婚育，其父于1974年“中风”病故，享年不足50岁。兄妹多人均健康。
辅助检查
（1）入院查体：血压136/88mmHg,一般状况好，神志，营养发育良好，言语尚清，语速缓，内科系统无特殊。
（2）神经系统检查：眼底呈轻度动脉硬化征象，右鼻唇沟略浅，舌体居中；右手握力略减，右上下肢肌力评价5-，腱反射略活跃，右侧病理征阳性。
入院诊断
（1）左颈动脉系统脑梗死
（2）原发性高血压病2级（高危）
入院后影像学检查
（1）23日脑MRI+MRA：“两侧大脑半球、小脑及脑干形态如常。
（2）左侧额、顶、枕叶白质区见多发斑点、斑片状异常信号影，边缘尚清，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，FLAIR及DWI均呈高信号；左侧基底见一斑点状异常信号影，边缘清楚，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈中央低、周边高信号，DWI呈等低信号；右侧额、顶叶见少许点状异常信号影，边缘尚清，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR高信号，DWI呈等低信号。
（3）MRA示：左侧椎动脉及大脑后动脉部分管腔变细、边缘不光滑；左侧颈内动脉、大脑中动脉及大脑前动脉A1段信号缺失。右侧颈内、大脑中动脉、大脑前动脉未见异常。（见图）。
（4）放射学诊断：左侧额、顶、枕叶多发亚急性梗塞。
（5）左侧基底节软化灶；右侧额、顶叶少许缺血灶。
颈部超声检查
左侧颈内动脉起始缺如呈盲端，盲端尽头宽约4mm、距膨大处漏斗部约8mm。......
颈部超声诊断
“左侧颈内动脉起始段缺如，呈盲端；双侧颈动脉及其膨大处以及右侧颈内动脉开口处内-中膜明显全程性增厚”等。
12月1日脑及颈部CTA
（1）左侧颈内动脉于颈内外动脉分叉上方2cm处至虹吸部明显变细、中断；左侧后交通动脉稍增粗。
（2）右侧颈内动脉、两侧大脑前、中、后动脉显示良好，狭窄及缺如。
入院后情况
（1）病人入院后即投以抗血小板集聚（阿司匹林0.1+氯吡格雷75mg）、活血、改善脑循环及他汀、脑保护剂治疗，症状仍呈进行性加重，至入院第7天，出现混合性（运动性及命名性）失语、明显跛行，肌力达4-级，伴深浅感觉障碍，病理征阳性。
（2）加用甘油果糖以改善脑局部水肿，病情明显改善，失语基本消失。
总结
通过脑血管造影（DSA）检查,发现并研究脑动脉闭塞或严重狭窄后侧支循环的建立及代偿情况,侧支循环的模式及治疗方法等的研究不乏报道。然一侧颈内动脉呈现“盲端”缺如，而颅内颈内动脉系统基本完整，影像学呈现血运状况不同步实属罕见。
临床所见一侧血管的闭塞及侧支循环的建立是一个渐进的过程,是后天性的。临床症状的有无及程度的轻重与侧支循环是否充分、血管闭塞的时间或速度有关。本病例虽有高血压、吸烟及年龄、家族史等多种危险因素，但一侧颈内动脉完全缺失，入颅“颈内动脉系统”却完整无缺，是很难用后天性“渐进性闭塞”“侧支循环建立”解释得通。
患者其父亦卒于壮年，完全有可能存在家族性血管畸形的可能。虽然该患者颅内血管是完整的，但毕竟是建立于畸形血管的供给，存在血运缓慢的先天不足性。MRA显示左侧颈内动脉及左侧大脑前、中动脉的信号缺失，是因为左侧动脉需畸形的“颈内动脉”及右侧颅内动脉通过交通动脉供血，血流慢而致的信号丢失。DWI双侧半球影像错位，都与两侧血流速度存在时间差相关。而此现象由来已久，左基底节区小软化灶足可说明。
一侧颈内动脉闭塞(眼动脉以前)时侧支循环建立模式常是:
（1）来自对侧前交通动脉至同侧大脑前动脉和大脑中动脉的吻合供血；
（2）来自对侧后交通动脉至同侧颈内动脉的吻合供血：
（3）来自同侧颈外动脉的分支与眼动脉的吻合供血。
此病例显然适合第3种情况。
由于CTA检查的局限性，所供图像颅外血管的成像不是很满意。但笔者认为，该病例其先天性颈内动脉原始性的缺失是成立的，并寄希望病人回原籍行DSA检查，资以证实。因为罕见，故与大家分享，愿同仁们参与讨论。
脑梗死
（1）脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。
（2）本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。
（3）脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。
（4）其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的‘脑梗死’实际上指的是脑血栓形成。
病因
（1）由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。
（2）近期在全球范围内进行的INTERSTROKE研究结果显示：脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。
（3）需要指出的是，以上大多数危险因素都是可控的。
临床表现
（1）本病好发50~60岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。
（2）其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素或对应的全身性非特异性症状。
（3）脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略。
（4）脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1~2天达到高峰。神经系统的症状与闭塞血管供血区域的脑组织及邻近受累脑组织的功能有关，这有利于临床工作者较准确地对其病变位置定位诊断。
检查
（1）脑结构影像检查[头颅CT、头颅MRI]。
（2）脑血管影像学[颈部血管超声和经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）和计算机成像血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）、脑灌注检查和脑功能评定]。
诊断
本病的诊断要点为：
（1）中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史；
（2）发病前可有TIA（短暂性脑缺血发作）；
（3）安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；
（4）迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；
（5）多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；
（6）头颅CT早期正常，24~48消失后出现低密度灶。
治疗
脑梗死属于急症，也是一个高致残率及高致死率的疾病。本病的治疗原则是：争取超早期治疗，在发病4-5小时内尽可能静脉溶栓治疗，在发病6-8小时内有条件的医院可进行适当的急性期血管内干预；确定个体化和整体化治疗方案，依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗，结合神经外科、康复科及护理部分等多个科室的努力实现一体化治疗，以最大程度提高治疗效果和改善预后。具体治疗措施如下：
（1）一般治疗：主要包括维持生命体征和预防治疗并发症。其中控制脑血管病危险因素，启动规范化二级预防措施为重要内容。戒烟限酒，调整不良生活饮食方式。对所有有此危险因素的脑梗死患者及家属均应向其普及健康生活饮食方式对改善疾病预后和预防再发的重要性。
（2）规范化二级预防药物治疗: 主要包括控制血压、血糖和血脂水平的药物治疗。
（3）特殊治疗: 主要包括溶栓治疗、抗血小板聚集及抗凝药物治疗、神经病保护剂、血管内介入治疗和手术治疗等。