2018 年欧洲高血压指南：这 4 大要点不可错过
写在前面：与美国高血压指南相比，我更喜欢欧洲高血压指南。从前如此，现在依然如此。从 2013 年底颁布的莫名其妙宽松的 JNC8 指南，到 2017 年底断崖式收紧的美国新指南，总会给人一种始料不及的感觉。相比之下，欧洲指南却一直保持着沉稳、中庸的特点，很少发出惊涛骇浪般的声音。
刚刚发布的 2018 年欧洲高血压指南与2013 年指南（上一版）指南保持了很好的连续性，稳中求进、稳中求变，使人更容易接受与理解，仿佛每一份坚持都合乎逻辑，每一项改变又都在情理之中。
与其他国家指南相比，欧洲高血压指南更像一部教科书，涵盖面广、内容丰富，这次发布的新指南则是一部更值得玩味的教科书，增加了很多新内容，例如高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与房颤及其他心律失常、高血压患者中口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压等等。
高血压诊断标准
去年年底美国新指南将高血压的诊断界值由 140/90 mmHg 下调至 130/80 mmHg，在学界引起热烈讨论与争鸣，人们纷纷猜测其他国家是否会仿效。作为美国的近邻盟友，不久前加拿大颁布的新指南并未紧随美国脚步。随后，人们自然将目光转移到其越洋盟友——欧洲。可以看到，欧洲新指南依旧沿用了 140/90 mmHg 的诊断界值。
诊断界值不变，并不意味着对待高血压的态度没有改变。
启动药物治疗的时机
认真研读欧洲新指南所做出的各项推荐建议不难看出，高血压的治疗建议较上版指南更为积极。在启动降压治疗的时机方面，新指南建议很高危的高血压患者（心血管病、特别是冠心病患者），当血压超过 130/85 mmHg 时即考虑药物治疗。而上一版指南并不推荐对这类患者予以降压药物治疗。对于 65-80 岁 I 级高血压患者的药物治疗则从 IIb 类推荐提升为 I 类推荐。
血压控制目标
人们广泛关注的第二个问题就是血压控制目标。2017 版美国新指南将 130/80 mmHg 作为大多数高血压患者的降压目标值，而 2018 年欧洲新指南却依旧延续了上一版欧洲指南的做法，将＜140/90 mmHg 作为多数高血压患者的初步控制目标，将 140-150/90 mmHg 作为老年人（无论 80 岁以上还是以下）的目标值。若患者耐受良好，可以进一步降低血压水平。
不同高血压患者降压目标值如下：
＜65 岁：120-130 mmHg
≥ 65 岁：130-140 mmHg
合并糖尿病：≤ 130 mmHg
合并冠心病：≤ 130 mmHg
合并慢性肾病：130-140 mmHg
合并卒中或 TIA 后患者：120-130 mmHg
由此可见，与上版指南相比，欧洲新指南对不同亚组的高血压患者的血压控制目标做出了更为积极的推荐建议，其中卒中或 TIA 后患者尤其值得关注。值得注意的是，该指南对血压控制下限作出了更明确的规定，18-65 岁患者血压不低于 120/70 mmHg，而慢性肾病患者与老年患者不低于 130/70 mmHg。
在高血压的各种器械治疗方面，新指南在总体上持否认态度，但对于 RDN 手术做出了较为积极的评价，尽管不推荐其作为常规治疗措施。
药物治疗
新版欧洲指南更加重视联合用药在降压达标中的作用，建议多数患者起始治疗即可联合应用两种药物，而单片复方制剂（RAS 抑制剂+CCB 或利尿剂）应作为首选。
在药物选择流程方面，新版欧洲高血压指南推荐：
对于新确诊、没有合并靶器官损害的高血压患者，首先应用 ACEI 或 ARB 联合 CCB 或噻嗪类利尿剂（共 2 x 2 种联合用药组合）；两种药物联合治疗后血压不能达标者，推荐三药联合方案，即 RAS 抑制剂+CCB+利尿剂。三药联合方案治疗后血压仍不能得到满意控制时，可以考虑加用第四种药物，如螺内酯、β-受体阻滞剂、或 α-受体阻滞剂。由此选药顺序来看，虽然新指南未明确将 β-受体阻滞剂剔出一线降压药物，但其临床地位明显下降，除非患者存在慢性心衰、心梗或心绞痛（如图）。
新指南认为，除了少数高龄、衰弱的老年患者以及血压未超过 150 mmHg 的低危高血压患者外，大多数高血压患者起始治疗就应该联合用药，以保证患者血压及早达标（与上一版欧洲指南有着明显不同）。新版欧洲指南做出这种建议是非常合理的，有助于高血压患者血压早期达标，进而将降压治疗获益最大化，很值得我们借鉴。
在我国临床实践中，很多医生更喜欢从单种药物开始治疗，即便对待 2 级高血压患者也很少直接启动联合用药治疗方案。有的医生为患者应用一种药物治疗不能满意控制血压后，还会更换另一种药物，经过不同类型降压药单药多次尝试均失败后才开始联合用药，这种临床行为无疑会延缓血压达标所需要的时程。对于确诊高血压的患者，初始治疗直接联合应用两种作用机制不同的药物，可以显著增进降压效果，使患者血压更早达标。
虽然欧洲指南不能直接运用于我国临床实践，但其中关于初诊高血压患者及早启动两种药物联合方案的治疗思路很值得我们借鉴。高血压是一种终身性疾病，多数患者需要长期服药治疗。应用单片固定复方制剂可以简化治疗方案，改善患者长期治疗依从性，同时增进降压效果，提高达标率，因而新版欧洲指南建议首选单片固定复方制剂治疗。这也是治疗理念的一种进步。
此外，对于糖尿病患者，新指南建议将联合应用 RAS 抑制剂与 CCB 或噻嗪类利尿剂作为一线治疗方案；对于慢性心衰或左心室肥厚患者，建议联合应用联合应用 RAS 抑制剂、β-受体阻滞剂和利尿剂或盐皮质激素受体拮抗剂，将收缩压控制在 120-130 mmHg 之间；有心梗病史者首选 β-受体阻滞剂与 RAS 抑制剂治疗，心绞痛患者则首选 β-受体阻滞剂或 CCB 治疗。
正是由于欧洲指南的沉稳与中庸，其历次更新很少招致批评的声音，推测本次新指南的颁布也将如此，至少肯定的声音会显著多于质疑的声音。而我国新版高血压指南将如何取舍，我们也将拭目以待。
本文整理自郭艺芳心前沿，丁香园发布已获得授权。