七问七答：孙宁玲教授解读交感神经激活与代谢的渊源
引 言
高血压、心脏病、糖尿病、甲亢都是常说常新的疾病，因患病率高、难控制、易复发而备受关注。表面上看它们也许毫无关系，但其实它们均与交感神经系统激活有关。
在今年 4 月 21 日举办的默克论坛上，北京大学人民医院的孙宁玲教授从交感神经活性出发，围绕肥胖、甲亢等代谢性疾病对心脑血管疾病的影响以及治疗策略，分享了题为《交感神经活性在内分泌代谢疾病的作用与干预策略》的报告，全面解答了关于交感神经激活与代谢的七大问题。
图1 孙宁玲教授
Q1：为什么高血压的心率管理
至关重要？
1. 控制快心率有益于高血压人群
我国心血管疾病患病率逐年升高，目前患病人群可达 2.9 亿，其中脑卒中占首位，达 1,300 万，冠心病人群也达 1,100 万。疾病的控制与预防至关重要。2016 年欧洲高血压学会（ESH）年会将监测心率纳入高血压患者整体评估中，提出控制快心率可以使大部分高血压人群获益。
2. 心率增快导致心血管事件及死亡率增加
多项研究表明，高血压患者心率增快会导致心血管事件及死亡率的增加。其中一项随访了 36 年的研究表明，高血压患者心率每增加 40 bpm，男性全因死亡率增加 118%、女性全因死亡率增加 114% 。
Q2：交感神经过度激活在心率增快的高血压患者中扮演着怎样的角色？
心率增快是交感神经过度激活的标志。当交感神经占上风时，炎症反应过度激活成为「死亡三角」（图2）。交感神经过度激活与高血压进展相关，其活化程度与血压增高线性相关，交感神经活化参与高血压相关的靶器官损害（图3）。
图 2 死亡三角和生存三角
图 3 肌肉交感神经活性及儿茶酚胺水平与心率的关系
注：MSNA：节后传出肌肉交感神经活性（位于腓神经的微神经）；NE：儿茶酚胺。
Q3：如何管理高血压患者的快心率?
2017 年《高血压患者心率管理中国专家共识》中明确提出高血压双重干预需控制血压和心率管理（图 4）。对于血压控制 ≤ 140/90 mmHg，且经改善生活方式，心率仍大于 80 bpm 的高血压患者，需加用心率控制药物。
图 4 高血压心率管理流程
Q4：为什么要降低代谢综合征
的交感激活？
1. 代谢性疾病在我国发病率居高不下且不断攀升，包括糖尿病、血脂异常、肥胖和代谢综合征等。糖、脂代谢异常导致高血压及其他心血管疾病风险增加并难以控制。
2. 2 型糖尿病（T2DM）患者交感活性增强，合并高血压时其交感活性更强。抑制交感神经活性可显著改善糖代谢。
3. 交感神经过度激活在肥胖早期即明显存在，并引起肥胖相关的亚临床靶器官损害。
Q5：如何管理代谢综合征的交感激活？
对交感激活的代谢综合征或糖尿病患者建议应用 β 受体阻滞剂（图 5），尤其高选择性 β1 受体阻滞剂，如比索洛尔（图 6）。2016 年《肥胖相关高血压管理的专家共识》提出：对肥胖相关高血压患者合并心肌梗死、心力衰竭或明显交感神经系统激活时，可考虑应用 β 受体阻滞剂。
图 5 交感激活的代谢综合征/糖尿病患者建议 β 受体阻滞剂
图 6 不同 β 受体阻滞剂受体选择性不同，比索洛尔选择性最高。
Q6：甲功异常相关心血管疾病为什么要控制交感激活?
1. 甲状腺功能亢进患者存在明显的交感神经活动亢进，表现为心率加快、心率变异性增加。甲亢患者会出现心悸、劳力性呼吸困难、收缩期高血压、心绞痛、房颤、心衰等心血管相关问题。甲状腺激素对 β1 肾上腺素能受体起正性调节作用，会增加心率、增加肾素及醛固酮分泌、增加心输出量。甲亢患者心脏事件相关死亡风险增加（图 7）。
图 7 甲状腺功能亢进对心脏的影响
2. 甲状腺功能减退患者表现为心肌收缩力和舒张功能受损、血管阻力增高、胆固醇增加等。亚临床甲减会增加冠心病事件和死亡率（图 8）。
图 8 甲状腺功能减退对心脏的影响
Q7：甲亢合并房颤如何治疗？
甲亢患者常发生房颤。10%～22% 的甲亢患者合并心房颤动，其血栓栓塞和心力衰竭发生风险显著增加。约 1/3 房颤患者经 131I或抗甲状腺药物（ATD）治疗甲状腺激素水平恢复正常后，仍不能恢复窦性心律。
因此，《美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）房颤管理指南》建议：心房颤动合并甲状腺毒症控制心室率首选 β 受体阻滞剂。若有禁忌，推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）（图 9）。
图 9 甲亢合并房颤的药物治疗
小结
1. 多项权威指南强调交感神经激活和心率增快是心血管疾病最重要的危险因素，而危险因素的控制非常重要；
2. 代谢综合征使心血管疾病风险增加。高盐、肥胖、糖脂代谢异常因增加交感激活而增加心血管疾病风险，需积极干预；
3. 甲状腺功能异常影响心血管系统，导致心脑血管事件风险增加。在积极治疗甲状腺疾病的同时应恰当使用 β 受体阻滞剂，控制快心率、降低血压、减少心脑血管疾病风险。
编辑：吴琼