【能见度】医养结合：把诊间“搬”到养老院
近年来，日益红火的医养结合，在积极应对人口老龄化方面被寄予厚望。各地纷纷尝试各种形式的医养结合模式，有的医疗机构开展养老服务，有的养老机构增设医疗服务资质，还有的医疗机构与养老机构协议合作，或通过推行家庭医生模式，医养结合服务进社区、进家庭等，根据各自特点各显神通。
2017年，清华大学附属北京清华长庚医院探索以全科医疗服务与机构养老为基础的医养结合模式。清华长庚医院全科与健康医学部部长王仲认为，只有医院和养老院真正地从功能上全面衔接、强强联合，老人们才能得实惠。医养结合的最后一公里，就是老人与医院间的距离。
老人看病才最难
“老人是看病最频繁的群体，患有高血压、糖尿病等慢性病的老人，14天就得去医院开一次药。对于高龄、失能半失能老人来说，去医院本身就困难，需要多位家属陪伴。而老人往往患有多种疾病，需要在多个科室之间奔波。”作为一名从急诊科“老兵”转型的全科医生，王仲说他以前关注的是患者的生死，现在更加关注怎么让患者生活得有质量，医养结合工作便是如此。
为了尝试解决上述难题，结合国家医疗上门服务的相关政策，清华长庚医院通过信息系统，在距离该院不到3公里的天通苑国际养老机构开设全科医学科远程诊间。将全科医学科门诊“搬”到养老院，医生定期出诊，降低老人就医难度。
“同样是利用互联网，不同的是我们走到前台，和老人面对面进行望触叩听，然后用医院的诊疗系统，使医院所有诊间功能都能在养老院实现，费用也跟在医院看病发生的费用一致，不同的是，医生的出诊地点变成了养老院。”王仲说。
据介绍，清华长庚医院与天通苑国际养老机构建立虚拟专用网络（VPN）和远程桌面连接，将医院的挂号信息、诊疗信息、处方信息、检验结果等协同共享。医生开出检查单，养老院的护士采集标本并统一配送到医院；检验结果出来后，医生可以在养老院内进行结果查询、打印。服务过程中，实施先诊疗后付费模式，缴费和取药同样由养老院护士完成，最后送药到老人床边。如果需要大型仪器设备检查，清华长庚医院为养老院老人开通绿色通道，由养老院负责交通、安排人员陪伴老人到医院进行检查。
“每周最盼星期三”
每周三早上8时，王仲都会准时出现在天通苑国际养老机构的诊室。一上午的门诊量约为30人次，和他在医院的门诊量基本一致。
天通苑国际养老机构的入住老人平均年龄85岁，最大的100岁。完全能够自理的老人只占约20%，其余为失能半失能以及失智老人，均有多种疾病。王仲说，老人们看病基本上有3种诉求：身体患有疾病即临床需要，需要“话聊”即心理需要，开药。
由于患者年龄大，病杂病多，反应、语速相对缓慢，王仲怕老人听不清楚，总是很大声、耐心地交流，说话也风趣幽默，把健康知识讲得通俗易懂，经常把养老院的爷爷奶奶逗得哈哈大笑。清华长庚医院和天通苑国际养老机构合作后，为养老院的每位老人建立了健康档案。由于对老人病情熟悉，针对每位老人的具体病情、性格，王仲会自由切换“聊天模式”，对焦虑的老人多安慰，对不在意病情的老人多提醒，对需要住院治疗的老人及时帮助联系医院。
诊疗过程中，王仲还常常开启“绘图模式”，画图给老人们讲解病因、病理，使老人们一目了然。每次出诊，都有一些老人围观。用老人们的话说，年纪大了最关心的就是健康问题，他们最爱听王大夫讲科普，所以每周最盼星期三。王仲跟养老院的许多老人都加了微信，建立起“黏性”联系，老人有健康方面的问题可以随时跟他沟通，如同自己的家庭医生。
来看病的第一位老人是84岁的田奶奶，退休前是清华大学计算机系的老师，有20多年的高血压病史，肾脏不好，伴随睡眠不好等症状。“以前去医院看病，我得挂心脏科、肾科、神经内科。运气不好的话，还不一定同一天都能挂上；运气好都挂上号，如果再加上做检查，可能一天都要待在医院。年纪大了腿脚不利索，每次去医院都打怵。”田奶奶说。
对于清华长庚医院的医生在养老院出诊，田奶奶欣喜地说：“每半个月要开高血压药，大夫来养老院坐诊就给我开了，哪不舒服就直接看，也不用排那么长的队，护士给我去拿药、交费，根本不用自己跑，方便极了。”
田奶奶刚开完药，林奶奶便推着坐在轮椅上的老伴张爷爷走进诊室。看见王仲，张爷爷笑了，口水也流了出来。王仲一个跨步上前，赶忙用垫在老人胸前的毛巾给老人将口水擦干净。
70岁的张爷爷患有多系统萎缩，不仅完全不能自理，而且呼吸衰竭。老伴不放心张爷爷一个人住养老院，两年前二人一起住了进来。由于张爷爷病情越来越严重，今年元旦做了气管切开手术。现在套管的卡头有些松动，老人不知道怎么处理。林奶奶说：“幸亏有医生在这里，不然出了这种情况我们该问谁？到了医院该挂哪个科的号？要把老伴这样完全不能自理的人送到医院需要几个人帮忙？”
天通苑国际养老机构护士赵玉杰是某医疗机构的退休护士，深谙医养结合模式的益处。她告诉记者，现在通过远程诊疗、全程管理，能够控制养老院老人的多重用药，把作用相近、相似的药物做减法。另外，养老院和医院合作的模式还可以避免老人在大医院压床。比如入住该养老院的一位92岁患有嗜酸性粒细胞性肌膜炎的老人，双腿肿胀得厉害。清华长庚医院为其开通了绿色通道进行康复理疗，一周后出院回到养老院继续康复。“老人有后续康复的地方和专业的康复支持，就不会在大医院压床。”赵玉杰说。
实实在在得实惠
为了了解这种模式是否能够实实在在帮助到老人，探索一段时间后，王仲和团队还做了相关研究。该研究以2017年5月1日～2018年3月31日期间居住在天通苑国际养老机构的65岁以上老人为研究对象，最终纳入78位老人。研究结果显示，医养结合模式可有效满足机构养老老人的医疗需求和健康管理需求，减轻老人就诊压力与不良用药，降低总体医疗费用支出。
该研究显示，在开设远程诊间之前，老人到医院就医的需求远远大于开设远程诊间之后。开诊前到开诊后，78位老人每月到医疗机构的就诊次数从140人次降低到93人次；月急诊就医次数从5.6诊/人降低到1.1诊/人；不明确就诊科室就医次数从4.2人次降低到0.4人次；平均门诊挂号科室数从3个降低到2个。
养老机构在老人医疗服务上的投入，前后也有明显变化。开诊前到开诊后，养老机构月陪送老人就诊次数从21次降低到6次；养老机构使用外送医疗服务人力从64人次降低到17人次。
研究同时显示，基于全科医学的长程慢病管理在老人中起到了明显的效果，包括高血压、糖尿病控制率的上升，使用药品数量的下降，老人精神状态的好转以及对临床服务满意度的提高。开诊前到开诊后，78位老人平均用药品种从每人7.8种降低到每人5.4种，高血压控制达标率从61%提高到79.6%；糖尿病控制达标率从77.5%提高到82%。人均单次就诊费用由之前的682.3元/次，降至312.6元/次；78位老人月总支出医疗费用由9.6万元降至3万元。
摸着石头过河
在一年的摸索中，这种互联网+全科医学医养结合模式也遇到了不少困难。王仲说，虽然该院全科医学科申请了上门服务，算是合理合法，但是不收取上门服务费，这件事才可以做得下去。如果收取上门服务费，老人们就不能报销，谁来付费？不收费的话，长此以往，医生的劳动价值如何体现？这就需要国家出台相关政策才能从根本上解决这个问题。
另一个困难是专业医疗资源短缺。“老年人往往多病共存，这些病横跨多个科室且往往都是并发，需要医生精通全科医学。然而现实情况是，我国全科医学目前还远没有发展起来，面对庞大的养老市场只能算作杯水车薪。这也是一个迫切需要解决的问题。”王仲说。
“这种模式的实施，还有一个关键环节是物业服务。”王仲说，以居家养老为例，“421”的家庭结构使得很多子女没有足够的精力和时间陪老人到医院看病，物业服务人员可以代劳；医生走进养老院现场出诊，将化验样本送到医院、到医院取药这些中间的衔接，就是物业服务的机会。在天通苑国际养老机构，这个服务是由赵玉杰完成的。但是一些养老机构没有这样的人力配置，物业服务人员可以发挥作用。
“如果社会上有这样专门提供服务的团队，政府能够进行扶持，家属也能够有一些费用支持的话，就能帮助到很多老人。当然，有一些检查比如CT、超声等是必须要老人亲自到场的。所以，物业服务最好还要有运输接送老人的能力，未来甚至可以将很多个社区串联在一起，形成一个大型的服务机构。”王仲说。
“我们探索实行医养结合的养老模式，即有病治病、无病疗养、医疗和养老相结合，其优势在于整合养老和医疗两方面的资源，实现社会资源利用最大化，在惠及老人的同时，也有助于促进养老机构和医疗机构的互利与双赢。”相关专家指出，这种以全科医疗服务与机构养老为基础的医养结合模式比较容易复制，但有3个关键。一是医院和养老院支持。该模式没有增加医院的诊间，也没有更多消耗医院的资源，为医院带来了诊疗量，养老院也因为增加了医疗服务而加分。二是医生有动力，也是最为关键的部分，应通过政策支持、激励机制鼓励医生积极参与医养结合服务。三是技术层面，信息系统的支持以及保证信息的安全性。
功能整合实现最大成本效益
当前，我国60岁及以上老年人口已达2.41亿，去年新增老年人口首次超过1000万。自2013年以来，国务院、国家卫生行政部门先后印发文件，医养结合的发展环境得到进一步改善。在大趋势下，各地做了不少探索和尝试。今年3月公布的《国务院机构改革方案》将全国老龄工作委员会办公室的职责纳入新成立的国家卫生健康委员会，这对我国医养结合工作有着怎样的意义？医养结合工作下一步应如何推进？如何才能让医和养结合得完美，从而实现最大的成本效益并惠及更多的老人？
医养结合就像接力赛
“老年人的问题，基本是围绕院前、院中、院后3个流程循环往复。医养结合构建的是院前、院中、院后连续性服务链。”民政部养老服务业专家委员会委员乌丹星认为，医养结合就像4×1接力赛，需要完成4棒交接：家庭交接给医院，医院交接给康复机构，康复机构交接给社区卫生服务中心，社区交接给家庭。每一棒都要清楚自己该做的事情，并与上一棒连接好、下一棒递交好。建立起合情合理的逻辑关系，最大限度地发挥各个环节的作用，并构建起一整套连续服务链。
南开大学老龄发展战略研究中心主任原新指出，医养结合绝对不等于养老院+医院。医养结合之“医”是大医疗卫生概念，是要建立健全医疗卫生领域与养老服务领域的全面合作机制，既包括老年人疾病诊治的医疗服务，也包括老年康复保健、健康咨询、健康检查、护理、临终关怀等服务，还包括健康教育和宣传、健康素养形成等服务；“养”则包括老年人经济社会参与、生活照护、精神心理、文体娱乐等活动的帮助和服务。
近年来，我国医养结合事业取得了初步发展。相关数据显示，截至2017年7月，全国医养结合机构共有5814家，其中养老机构设立医疗机构的有3623家，医疗机构设立养老机构的有1687家，2224家纳入了医保定点范围。医养结合机构床位总数为121.38万张。医疗机构与养老机构建立合作关系或签订合作协议的有7633对。有29个省份出台了省级医养结合实施意见，18个省份建立了跨部门协调工作机制，4个省份建立了医养结合服务质量监管制度。
机构改革意义重大
“将老龄工作委员会划归国家卫生健康委员会，预示着在大健康视野下养老功能的强化。国家在顶层设计上更加强调医养结合的地位，以便更好地统筹医疗和养老，医养结合将加强、加速，并将进入实操阶段。”原新说，我国人口老龄化具有典型的“四超”特点：老年人口规模超大、人口老龄化速度超快、老龄化水平超高、人口老龄化形态超稳。医疗卫生服务对老年人经济社会参与、老年人力资源开发、老年生活质量、颐养天年至关重要，是攸关千家万户和每位老人的重大民生。
中国老龄科学研究中心副主任党俊武指出，医养结合主要包括两个层面，事业层面主要指长期照护保障制度建设，产业层面主要解决实现医养结合的相应金融、产品和服务体系的支撑问题。目前，医养结合尚处于起步阶段，还没有完全破题，需要抓紧研究，明确定位及各相关主体的责任边界和具体任务。
党俊武强调，国家机构改革方案中用“医养结合等”来表述全国老龄工作委员会和作为老龄工作牵头部门的国家卫生健康委员会的职能和工作，这种“等述”含义非常清晰，落实积极应对人口老龄化战略还有其他工作重点。这就需要按照党的十九大精神要求和今年的政府工作报告要求，结合当前和今后中长期的重大老龄问题，尽快明确任务清单。
做好卫生资源重心下移
“优良的医养结合模式至少需要满足两个原则：一是方便原则，看病便利，报销方便；二是品质原则，提供的医养服务要有品质、让人放心、令人满意。”北京大学人口研究所穆光宗教授指出，医养结合的重点在社区和家庭。因此，医养结合服务的重中之重是医疗卫生资源重心下移，把基本医疗卫生服务和健康服务延伸至社区和家庭。但目前，我国很多社区服务机构依然满足不了老年人的医养护需求，配套功能匮乏，社区卫生服务中心内全科医生配备不足，辅助检查设备缺乏，常用药品也不多。
原新认为，要加强基层医疗卫生资源的配置，如建立远程老年医疗服务，采用可视、可听诊疗技术和互联网，把优质医疗服务资源与老人居家、社区医疗服务联系起来。在社区层面，开办基层社区（村居）老年人日托中心、老年人娱乐活动中心、老年日间护理中心等公共设施，建立智慧养老服务社区，为老年人提供公共健康服务；在家庭层面，与老年人家庭建立签约服务关系，普及老年人健康管理和电子健康档案，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗保健服务；建立虚拟医疗服务、智慧医疗服务，把老年人的健康信息与亲属、服务人员和医疗机构连接起来。
“目前，我国基层医疗卫生机构和地方养老机构从规划布局到运作机制存在‘医养两张皮’现象，新的机构改革有望改变部门分治的格局，尽快实现医疗和养老资源的协调统一。”穆光宗认为，应鼓励综合性医院与养老机构建立医联体，实行对口支援、双向转诊、医护培训等措施，提高基层养老行业从业者医疗服务水平，探索基层医疗卫生机构签约责任医生评估考核机制，激励医护人员积极参与养老服务。
穆光宗同时指出，要发展医养结合，必须解决人才缺乏的问题。应鼓励加大基层全科医生和专业护理人员的培养力度。用人单位还要用事业的愿景、职业的声望和薪酬的激励等多方面举措，用好和留住人才。
也有不少专家指出，农村医养结合问题尤其需要引起重视。医养资源的供给性、获得性和公平性亟待解决。穆光宗说，农村人口居住分散，分散养老的失能或独居老年人最好能够集中养老，以便提供医护服务，避免养老风险；同时要强化乡镇卫生院和村卫生室的医养功能，由其为辖区内养老院或老人照料中心提供巡诊服务。
让社会力量充分参与
业内人士指出，社会力量是参与医养结合事业的一支重要力量，但当前社会力量参与养老服务体系建设还存在兴办养老机构不积极，缺乏持久性；参与社区居家养老服务不充分，效果不明显；养老相关产业潜力巨大，但市场现实反映不强烈等问题。
“应鼓励和支持社会力量兴办医养结合服务项目。”原新说，在政策上，要深化医疗保险机制改革。对于养老机构内设的医疗机构，符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗定点条件的，均可申请纳入定点范围，医疗保障金向医养结合的医疗部分开放。将支持养老机构和社会力量按规定开办康复医院、护理院、临终关怀机构和医务室、护理站等的相关政策落到实处。鼓励执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业，支持有相关专业特长的医师及专业人员在养老机构开展疾病预防、营养、中医养生等非诊疗性健康服务。
原新建议，形式上走多样化道路。有条件的养老机构可以申请开办自营的医院、医务室、医疗诊所、老年康复、老年护理等专门医疗服务和护理机构；也可以建立健康检查、健康照料、疗养健康、亲情社区等多元化、多样性的养老健康服务场所；还可以与所在地的医院建立医养合作伙伴关系。也可以通过购买服务、股权合作等方式，支持各类市场主体，增加医养结合服务和产品供给。有条件从事养老康复、养老护理、临终关怀的社会力量，也可以办理专业化的服务机构。
原新认为，应按照“非禁即入”原则，支持社会力量举办非营利性医养结合机构。支持企业围绕老年人的预防保健、医疗卫生、康复护理、生活照料、精神慰藉等方面的需求，积极开发安全有效的食品药品、康复辅具、日常照护、文化娱乐等老年人用品用具和服务产品。
文/健康报记者甘贝贝 孙梦 宁艳阳
编辑/张丹