施焕中教授：中国过去30年以来主要死亡原因的变化趋势

作者丨施焕中 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症学科主任

1978年之后的改革开放政策带来了中国社会和经济的飞速发展，随之而来的生活条件、营养及卫生保健的改善使得婴儿死亡率及感染性疾病引起的死亡逐步减少，导致死亡模式发生改变。

1957年，呼吸系统疾病、急性感染性疾病和结核病是主要死亡原因；同期，心脏疾病、脑血管疾病和恶性肿瘤分别为第五位、第六位和第七位主要死亡原因。到了1975年，脑血管疾病、心脏疾病和恶性肿瘤成为前三位死亡原因；呼吸系统疾病、消化系统疾病和肺结核紧随其后。

最近的一项包括成年中国人口代表性样本的大规模前瞻队列研究并于2005年报道结果，发现男性的前五位死亡原因为恶性肿瘤、心脏疾病、脑血管疾病、意外事故和感染性疾病；女性的前五位死亡原因为心脏疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、肺炎和流感、传染性疾病（N Engl J Med 2005; 353: 1124-1134）。

虽然迄今为止中国还没有总人口的国家死亡登记系统，但国家卫生部可以通过卫生部生命登记系统和全国疾病监测点（DSP）系统获取全国范围的关于死亡率的估计信息资料。卫生部生命登记系统的样本地点不具代表性，因为这些地点几乎全部集中于东部地区，样本监测地点数量逐年变化。相反，DSP系统监测地点不变，基本上可以代表全国人口。因此，由DSP系统得来的死亡原因统计数据是估计中国疾病负担的主要数据。

中国死亡原因统计基于根本死因，其定义为引起直接导致死亡的一系列病态事件的那些疾病或损伤。国家卫生部自1983年开始每年一次出版的《中国卫生统计年鉴》按照原因、性别及年龄报告死亡。为了分析过去近30年以来中国主要死亡原因的变化趋势，我们翻阅和剖析了自1983年至2011年共计29册《中国卫生统计年鉴》的相关数据，同时重点分析了2010年年龄特异性死亡率的主要死亡原因及首位死亡原因‒恶性肿瘤的类别范围。

如附录表A1和表A2所示（数据被索，有兴趣者请直接于作者联系索取电子版），我国于1982～2010年主要死亡原因包括恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏疾病、呼吸系统疾病、损伤和中毒、内分泌和代谢疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病、精神疾病、围生期疾病、结核病、或非结核感染性疾病。自1987年起内分泌和代谢疾病进入城市居民前十位死亡原因且稳定增长；自1997年农村人口出现类似的情况。城市居民自1992年、农村居民自2005年，结核病滑出前十位死亡原因。自1992年城市居民精神疾病导致死亡成为一个大问题，这事儿于13年后出现于农村居民。神经系统疾病也呈现类似的变化趋势。

1982～2010年，中国城市和农村居民的主要死亡原因均为恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏疾病、呼吸系统疾病、损伤和中毒（图1）。在过去29年中，上述5个主要死亡原因每年占所有死亡的比例超过85%。

1982年城市人口首位死亡原因为脑血管疾病，1983～1986年被变成心脏疾病（图1A）。1987～2003年，与恶性肿瘤和脑血管疾病导致的死亡率相比，心脏疾病导致的死亡率下降更加迅速；自2004年起，心脏疾病导致的死亡率逐渐增加，变化趋势几乎与脑血管疾病导致的死亡率相同，这两种疾病导致的死亡率均低于恶性肿瘤导致的死亡率。对于城市居民，自1987年恶性肿瘤导致的死亡率排首位，1999年明显增加，直至2010年一直处于高水平。呼吸系统疾病在过去29年中一直是第四位主要死亡原因，自1987年起增加至与心脏疾病同样的排名；然而，并未像心脏疾病一直呈增高趋势，其保持稳定水平。在过去29年中损伤和中毒一直是第五位死亡主要原因。中国城市地区主要慢性疾病（恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏疾病、呼吸系统疾病）呈现总体增加趋势，由405.8人/10万人增加至485.6人/十万人。

与城市人口情况类似，1982年至1986年期间，心脏疾病导致的死亡率在农村人口排名第一，1987年减少一半，之后在过去8年中轻微增加（图1B）。同期，呼吸系统疾病是第四位死亡原因，1987年起增加双倍，之后15年成为首位死亡原因，随后除2005年，在最近9年中均大幅度下降。过去29年中城市居民恶性肿瘤和心血管疾病导致的死亡率非常相似，2004年之前均低于农村居民。2002年小幅度下降后，恶性肿瘤和心血管疾病导致的死亡率自2003年起逐渐增加，2010年分别成为第一位和第二位死亡原因，其水平几乎相同。2010年在中国农村居民观察到主要慢性疾病增加趋势，由1982年443.1人/十万人增加至2010年489.4人/十万人。

图1

关于男性和女性人口死亡率趋势比较的数据发表于自1998年出版的《中国卫生统计年鉴》。城市和农村地区男性及女性前十位死亡原因见补充附录中表A3-A6，关于死亡前五位原因比例趋势比较见图2。在过去23年中恶性肿瘤导致的死亡率在城市男性人口中排首位（图2A），均比同年城市女性人口高（图2B）；而对于城市女性人口来说，脑血管疾病导致的死亡率通常排首位。剩余死亡模式在城市居民男性和女性人口中类似。恶性肿瘤导致的死亡率在1988年至2010年逐渐增加，2001年替代呼吸系统疾病在农村男性人口排名首位（图2C），而在农村女性人口中，呼吸系统疾病导致死亡率每年均高于恶性肿瘤导致的死亡率（图2D）。农村居民男性和女性人口剩余死亡模式类似。

图2

2010年中国城市地区10大主要死亡原因的相对比例见图3A，这些死亡原因为恶性肿瘤（28.2%）、心脏疾病（22.3%）、脑血管疾病（21.6%）、呼吸系统疾病（11.8%）、损伤和中毒（6.6%）、内分泌和代谢疾病（3.1%）、消化系统疾病（2.9%）、泌尿生殖系统疾病（1.2%）、感染性疾病（1.2%）和神经系统疾病（1.0%）。恶性肿瘤中，肺癌（28.2%）、肝癌（22.3%）、胃癌（21.6%）、结直肠癌（11.8%）、食管癌（6.6%）、乳腺癌（3.1%）、白血病（2.9%）、膀胱癌（1.2%）、宫颈癌（1.1%）和鼻咽癌（1.0%）是前十位肿瘤类型（图3A）。

2010年农村地区前十位死亡原因排序及相对比例完全不同，分别为脑血管疾病（25.0%）、恶性肿瘤（24.7%）、心脏疾病（19.1%）、呼吸系统疾病（15.1%）、损伤和中毒（9.1%）、消化系统疾病（2.5%）、内分泌和代谢疾病（1.8%）、泌尿生殖系统疾病（1.1%）、感染性疾病（1.1%）、神经系统疾病（0.7%）。恶性肿瘤中，肺癌（27.2%）、肝癌（22.3%）、胃癌（18.7%）、食管癌（16.3%）、结直肠癌（6.7%）、白血病（2.8%）、乳腺癌（2.4%）、鼻咽癌（1.7%）、宫颈癌（1.0%）、膀胱癌（0.9%）为前十位肿瘤类型（图3B）。

图3

2004-2005年肺癌成为首位癌症死亡原因，1990-1992年排名第三，1973年-1975年排名第四。

2010年城市人口（图4A）和农村人口（图4B）不同年龄组死亡模式类似。年龄小于40岁人群主要死亡原因为损伤和中毒，这不包括小于1岁的新生儿。2010年，超过20%的30至74岁中国人死于癌症。不包括小于4岁的新生儿及围产期婴儿，随着年龄增加，心脏疾病、脑血管疾病和呼吸系统疾病导致的死亡率逐渐增加，而感染性疾病和神经系统疾病导致的死亡率总体下降。

图4

上述分析结果提示中国在过去近30年中超过85%的死亡归因于以下五种原因：恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏疾病、呼吸系统疾病、损伤和中毒。其他主要死亡原因包括内分泌和代谢疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病、精神疾病、围生期疾病、结核病、非结核感染性疾病等。

一些恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏疾病和呼吸系统疾病的死亡原因被认为与烟草相关，我们注意到中国近30年来的烟草相关死亡率大幅度增长。2010年，中国估计有28.1%成年人（52.9%男性和2.4%女性）为现时吸烟者，即中国估计有301百万现时吸烟者，使得中国成为世界上最大的烟草消费者（N Engl J Med 2011; 364: 2469-2470）。此外，估计72%的非吸烟者包括180百万儿童暴露于二手烟；中国戒烟率非常低，只有11%吸烟者成功戒烟，82%吸烟者从未考虑戒烟（Lancet 2011; 377: 1218-1220）。据估计，吸烟是2005年大约673000中国成人过早死亡的原因，归因于吸烟的男性死亡数多于女性（N Engl J Med 2009; 360: 150-159）。此外，男性中归因于吸烟的主要死亡原因为肺癌，女性中归因于吸烟的主要死亡原因为慢性阻塞性肺疾病。实际上，肺癌近年成为中国最常见的癌症。

大约有153百万中国成年人患有高血压，但是只有24%的人知晓其患病，只有19%的人正在接受抗高血压药物（Circulation 2008; 118: 2679-2686）。更遗憾的是，只有24%接受治疗的高血压患者能够完全控制血压，只有不足5%的所有高血压患者能够完全控制血压。高血压病人如此之低的的控制率可能与高血压相关的心脏疾病及脑血管疾病死亡率高风险有关。据估计在中国大约2.11百万心血管死亡由高血压引起，其中1.15百万人为过早死亡。此外，0.22百万心血管死亡归因于高血压前期，其中0.12百万人为过早死亡。所有高血压相关死亡中，心血管疾病死亡超过80%（Lancet 2009; 374: 1765-1772）。

过去近30年中，运输方式、居住环境及生活方式的改变促成了事故及损伤的新模式，而迅速都市化对于促进这种趋势起关键作用，尤其是交通相关及职业事故、损伤。交通相关损伤、自杀、溺水和高空坠落占所有损伤死亡的79%；农村损伤死亡率是城市的两倍，男性损伤死亡率为女性的两倍。我们的显示显示过去29年中损伤和中毒是城市和农村居民第五位主要死亡原因，大约占中国所有死亡的5～10%。

在过去30年中，中国已经成为历史上最大的城乡移民国家，导致城市人口从1980年的191百万增加至2009年的622百万，预计接下来的10年将会有另外200百万城乡移民者。2011年中国城市人口比例达51%，首次超过农村人口。城市化导致人类行为、饮食及社会结构改变，对慢性非传染性疾病如内分泌和代谢疾病、心血管疾病、癌症、神经精神障碍等有重大影响（Lancet 2012; 379: 843-852）。鉴于饮食及体力活动的改变，城市居民成人高血压和儿童超重、肥胖率几乎为农村居民的两倍便不足为奇。早期的研究报道了中国城市化相关的饮食和体力活动改变伴随癌症增加，而城市和农村地区癌症死亡率非常不同。城市化也会导致精神疾病，成为中国疾病负担的主要原因，据估计17%的中国成年人患有一种或更多种精神疾病23。有报道称在中国有173百万成年人患有精神疾病，其中158百万患者从而接受任何专业帮助（Lancet 2009; 373: 2041-2053）。我们注意到城市居民自1992年、农村居民自2005年，精神疾病进入前十位主要死亡原因。

可能部分由于独生子女政策，中国人口出生率下降近70%，从1950年每名妇女5.6个孩子降到2000年每名妇女1.8个孩子。2005年预期寿命达73岁，与1950年年龄中位数23.9岁相比，2005年年龄中位数达32.6岁。至2050年，中国年龄中位数预计达49.8岁，高于全球人口年龄中位数（37.8岁）。在中国2000年至2040年，仅仅人口老龄化预计会使心血管疾病导致的死亡增加200%。除了人口老龄化，中国正在经历很多社会和经济环境的显著性改变，将会继续增加主要慢性疾病的发病率。另外一个重要的问题为中国环境健康恐惧很明显。工业化带来的经济增长已经改善了健康和生活质量指标，但同时排放入环境中的化学毒物及环境灾难率也增加了，对于健康产生严重影响。环境危险因素尤其是空气和水污染是中国发病率和死亡率的主要来源。

最引人瞩目的进步在于儿童存活的改善。1至10岁死亡率下降最明显，男性和女性及每个时期的年下降率从4%到9%。此外，结核病和非结核感染性疾病占死亡的比例很小，但是不能忽略。

虽然传染病及孕产妇和围产期死亡率明显下降，但在1982～2010年慢性非传染性疾病包括恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏疾病、呼吸系统疾病和内分泌和代谢疾病导致的死亡率增加，损伤和中毒导致的死亡率仍高。这些结果连同巨大的吸烟及老龄化人口、城市化扩增和环境风险增加，提示中国迫切需要在卫生保健和公共卫生系统树立一个更加偏重于预防的方向。