胡大一：“理解医学，做合格医生”很重要的一点就是“做好临床决策”

当我们面对一个公共健康问题，如我国高血压的整体防控(咱们国家有2亿高血压患者)，或者面对一位具体的来门诊看病的高血压患者，我们怎么行动？怎么做出诊断？怎么写治疗处方？我们称之为“临床决策(clincal decision making)”。

“理解医学，做合格医生”很重要的一点就是“做好临床决策”。你可以是针对一个群体，也可以是针对个体的患者。

我们之前讲了大医学、大卫生的概念，讲了生物—社会—心理的模式，讲了循证和价值医学的全新模式。所以，今天的医生在做临床决策的时候一定要跳出单纯的生物技术。

1.医生做临床决策，首先要尊重患者，考虑到患者的价值取向、关注和对治疗的预期。

我最近看到我们人民医院的一位老教授，他有稳定的心绞痛，诊断没有问题。但是，这位老教授明确说自己不愿意做支架，也不愿意搭桥，希望接受药物治疗。而很多医生却一味劝说:你这个病变就得做搭桥或者做支架。后来，我跟他交谈，他觉得，他现在已经80多岁了，在快步走路出现胸疼、胸闷(劳力性心绞痛)时，三五分钟后，不吃药也能好转；平时日常工作和活动，不走太快，没有任何症状。他认为接受支架后长期吃阿司匹林、氯比格雷两种抗血小板药物，万一出血，风险更大。

医生不能一厢情愿。不能强加给患者医生自己的意愿:你要不这么做，你就没救。一定要尊重患者:充分考虑患者的价值取向，对治疗预期的结果和最关注的都是什么。

2.医生做临床决策，一旦要考虑到伦理和法规。

现在大家特别热情地追求新技术，努力争当第一，比如干细胞治疗。

在一个技术尚不成熟的时候，绝对不能一哄而起，一哄而上，一定要有严格的法规管理。这是临床决策非常重要的一部分。

3.医生做临床决策，要考虑到所在国家和地区的医疗保健体系(比如医疗保险的状况和患者获取医疗保险的途径)和患者的经济状况。

例如西部偏远农村的乡村卫生院里可能只有复降片，或者国产的两三块钱100片的卡托普利、依那普利、氢氯噻嗪、硝苯地平片等。那里不可能有北京三级甲等医院药房里存放的8块多钱、10块钱1片的降压药物。

有些医生说，便宜药不先进，应该消失。这种说法显然没有考虑到各种患者的不同医保状况和经济状况。

我强调医疗保险保障的是基本医疗服务，不是最贵、最先进的医疗服务。

4.医生要充分考虑你开的处方药物和推荐技术的临床证据，以及自己和本单位的技术水平(自己不会，就要转给别的专家或者别的医院)。不打无把握之仗，不打无准备之仗。

以上是临床决策的因素，综合考虑“以患者为核心、患者利益至上”的各种因素才能做好临床决策，最大限度的治好患者。

我曾经听到一位青年医生讲，他听个别上级医生说要在患者的白骨堆上练就一身过硬本领。无耻之极！

讨论:你是否遇到过类似情况？你怎么看这种现象？

某医院院长要求医护人员不但要钻研专业医学技术也要懂经济，早上查房时，先到出院处看看患者还剩多少钱，能够做什么检查，一定要让患者把钱花光了才能走，不要让患者把钱带回家。

我认为教唆医生做这种事情的院长是非常不上档次的院长。

现在很多医生养成了一种习惯思维，看到患者后老想还能施展什么技术？因为医院的技术实在太多了。比如体检中心，项目眼花缭乱，只想患者能支付得起哪个档次的豪华体检套餐，不想患者真正需要什么？

最重要的是，千万不要在患者身上做患者不需要的事情。为无危险因素、有胸疼、月经正常、心电图有非特异性改变的年轻女性处方CT，实际是害了她，增加的毛收入是不义之财。我们知道，年轻女性的一次CT照射会带来一生癌症的风险，更何况是在她根本不需要接受这种照射(检查)的时候。

不要在患者身上做的太多，反过来想想患者不需要什么，再把该做的做好。