担心 ACEI 不耐受：直接「首选」ARB 行不行？
最近一段时间查房，发现很多高血压患者都「首选」ARB 类药物来控制血压，询问主管医生原因，理由是：
「一些患者服用 ACEI 类药物出现干咳症状，最终不得已都换成了 ARB 类药物。很多研究发现，ABR 类药物疗效及获益与 ACEI 类相似，指南上也推荐，当 ACEI 类药物不能耐受后可以换成 ARB 类药物，所以不如直接应用 ARB 类药物更省事一些。」
事实真的是这样吗？就这个话题今天就和大家聊一聊这两种药物。
首先，需要强调的是指南推荐在 55 岁以上的高血压患者当 ACEI 类药物不能耐受的情况下，可以应用 ARB 类药物代替。指南的意思是不得己而为之，并不是随便将 ACEI 替换为 ARB 类药物的证据。
其次，美国心脏病协会（AHA）以及美国心脏学会（ACC）公布的高血压指南中强调 ACEI 类药物推荐用于伴有冠心病、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾病、脑卒中等高血压患者中，而 ARB 类药物未被推荐。
因此个人观点，对于高血压治疗，ARB 类药物目前无法代替 ACEI 类药物的地位。其原因如下：
降低心血管疾病风险及死亡方面的差异
对于高血压的治疗来讲，并不是单纯降高血压的数值那么简单，重要的是预防心脑血管疾病的发生以及降低死亡率。
从 ARB 类药物上市以来，曾有一段时间临床医生认为 ARB 类药物不劣于 ACEI 类药物，然而大量的荟萃分析结果得到了不同的声音。2005 年在欧洲高血压学会上公布的荟萃分析表明，ACEI 类药物可使心肌梗死及心血管死亡风险降低 9%，而 ARB 类药物不但没有相同作用，反而使心肌梗死发生率上升 8%。另一项荟萃分析纳入了 108212 例非心衰患者，研究表明，与安慰剂相比，ACEI 可使患者全因死亡风险降低 8.3%（P = 0.008），而 ARB 则没有此作用（P = 0.866）（JACC 2013，61：131）。
疗效差异
至今为止，只有一个临床试验做了 ARB 与 ACEI 类药物头对头的比较，那就是 ONTARGET 研究（用的是替米沙坦 VS 雷米普利），研究者在结论中认为 ACEI 和 ARB 在各方面的疗效是「等同」的 [相对风险（RR）1.01,95%CI 0.94～1.09]。
然而，美国食品与药品监督管理局（FDA）在讨论中认为 ONTARGET 研究，统计学结果 「非劣效分析」设计不够严谨，FDA 按照标准统计方法计算出界值是 1.08，而 ONTARGET 研究使用的是 1.13，差别是研究者选取 HOPE 研究中雷米普利获益的 40 分位值做的基准，所以打了「折扣」，若以 1.08 为界值分析，主要终点为阴性。
基于上述事实，所有评审专家不认同替米沙坦不劣于雷米普利。
可能的作用机制
我们大家都知道 ACEI 类药物是血管紧张素转换酶的抑制剂，一方面可以阻止血管紧张素 II（AngII）的生成，另外可以抑制缓激肽的降解。所以抑制 RAAS 系统的同时，还发挥缓激肽系统的效应，也就是可以抗血小板聚集、促进纤溶等。
而 ARB 类药物，主要是抑制 AT1 受体发挥抑制 RAAS 系统活性作用，同时有学者认为抑制 AT1 后可以激活 AT2 发挥保护心血管作用。但近期研究显示 AT2 的激活对心血管系统并不完全是有益的，有研究显示 AT2 激活与冠状动脉斑块破裂相关，这也可能是 ARB 类药物导致心肌梗死发病率增加的原因之一吧。
小结
总之，笔者认为一定是万不得已的情况下，也就是 ACEI 类药物副作用无法耐受或有禁忌证情况下，可以替换 ARB 类药物来继续治疗，但在冠心病合并高血压患者中应权衡利弊，谨慎应用。
参考文献：
1.Verdecchia P, Dagenais G, Healey J, Gao P, Dans AL, Chazova I, Binbrek AS, Iacobellis G, Ferreira R, Holwerda N, Karatzas N, Keltai M, Mancia G, Sleight P, Teo K, Yusuf S; Ongoing TelmisartanAlone andin Combination With Ramipril Global Endpoint TrialTelmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease Investigators.J Hypertens. 2012 May;30(5):1004-14.
2. Radin DP, Krebs A, Maqsudlu A, Patel P. Our ACE in the HOLE: Justifying the Use of Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors as Adjuvants to Standard Chemotherapy.
周大亮
医学博士，黑龙江省领军人才梯队后备带头人，哈尔滨市第一医院心内一科副主任。
主要学术兼职: 中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会青年委员；中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会黑龙江哈尔滨联盟副主任委员；中国医促会黑龙江心脏重症委员会委员；黑龙江康复医学会心肺康复委员会委员；哈尔滨市循环内科质控中心秘书。
主持或参与国家十五、十二五攻关课题 2 项、省市科研课题 6 项，获哈尔滨市科技进步奖 1 项，黑龙江省市新技术应用奖 6 项，发表 SCI、国家级核心期刊文章 20 余篇。
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编辑：任杨源