什么是“肛周脓肿”?为啥总是男孩有?

文 / 医学界儿科频道
2019-07-03 09:25

宝宝肛门周围长了个硬块,是怎么回事?

先做一个小调查↓↓↓

视频中,Infected crypt意思是肛隐窝腺感染,感染会产生脓液,脓液先在腺体内聚集,之后脓液沿着最容易进入的路径,经过肌肉间隙,穿到肛周皮肤下,形成红色肿块,因为下面是液体,所以有波动感,视频中叫Abscess pocket(脓肿袋)。如果皮肤破损后,脓液漏出,那就形成两端开口的肛瘘(fistula)了。

是不是有些理解,但是还不是很清楚?好吧,看下面的图片,分步骤讲解:

先看解剖结构,如上图,按照数字顺序来,数字1是齿状线,因为看着像牙齿一样而得名,可以从图上看出齿状线是凸起的。

顺着看数字2,就是齿状线上方的柱子,叫做肛柱,也是凸起的。

那么数字3,在每个齿状线和肛柱之间,形成的凹陷叫做肛窦,也叫肛隐窝、直肠隐窝等。大家注意了,这个肛隐窝是朝上开口的窝,容易积累东西在里面。

最后看数字4,在肛隐窝里面,这是肛隐窝腺,也叫肛周腺,直肠隐窝腺,总共有5~10个左右,腺体可以分泌黏液,起到润滑和免疫作用。肛隐窝腺开口于肛窦处,向下向外伸展到内外括约肌之间,就是数字5和6之间。极少数可向外延伸更长。

看懂了解剖结构就好办了,因为肛隐窝是向内向下凹的,所以容易被粪便残渣、黏液残渣侵入,如果腺开口被堵塞后,细菌(大便、肠道里面都有细菌哦)会滋生导致局部炎症,形成脓肿。

开口已经堵住了,那脓肿会向下走,当然会沿最容易行走的路线蔓延,先聚集在腺体末端的空间,随着脓液越来越多,会向下向外蔓延,到达皮下。

上图向下的箭头处是肛隐窝腺,1、2、3是形成的各种脓肿,其中2是最常见的肛周脓肿,3是坐骨直肠间隙脓肿。右面是各种脓肿破裂后,形成的各种肛周瘘。从上图可以看到,瘘是两端有开口哦,一端是肛门内,一端是皮肤。

下图是肛周脓肿形成的肛周瘘的样子。

图片来自Visualdx

婴幼儿的肛周脓肿原因是什么?

上面讲的是大孩子和成人肛周脓肿的原因,但婴幼儿肛周脓肿的原因可能和上边讲的不一样,至少大部分不是这样的。目前关于婴幼儿出现肛周脓肿的原因也不清楚,认为:

1.可能和肛窦(肛隐窝)太深有关。比如研究发现,肛隐窝深度在3~10 mm时(正常是1~2 mm),更容易出现肛周脓肿,因为越深,越容易积累碎片,黏液啊。而肛隐窝深是先天发育导致的。

2.婴幼儿大便较稀,稀便对肛门粘膜的浸润、刺激多,容易形成炎症,导致肛隐窝腺堵塞,形成肛周脓肿。

3.婴幼儿的肛管局部分泌的IgM和IgA低,导致局部的免疫力低,容易感染。注意,这个不属于免疫力低下(缺陷),身体有正常的免疫功能,只是在婴幼儿阶段不成熟而已。

注意,好多婴幼儿的肛周脓肿和感染无关,使用抗生素治疗是无效的。

为什么基本都是男孩子患病呢?

肛周脓肿的患儿中,男宝宝多,与女宝宝的比例大约是8:1,并且多在3月龄内出现,这是为什么呢?

研究认为这和男孩雄激素多有关系

雄激素可能会促进肛隐窝腺的过度生长,黏液分泌增多,腺体容易堵塞,导致容易出现肛周脓肿。另外,雄激素在生后3月内达到顶峰,之后下降,这是为什么在3月龄内肛周脓肿多的原因。

另外,因为新生儿痤疮也和雄激素分泌多有关。所以,也是男孩多见,并且有肛周脓肿的孩子,痤疮也比较重。

上图就是新生儿痤疮

怎么和疖子(毛囊炎)区分?

毛囊炎是指毛囊发炎,只要有毛囊的地方,就可能出现,所以臀部也有毛囊炎。

毛囊炎分浅表和深部的炎症。浅表的一般就叫毛囊炎,深部的或者合并周围感染的,称为疖。如果好几个疖联合在一起叫做痈。

浅表的毛囊炎,表现是皮肤的小脓丘疹,和肛周脓肿好区分。但是疖和痈和肛周脓肿对于家长而言,不太好区分。

上图是浅表毛囊炎,比较好识别,红晕上有个小脓点。

上图是疖,就是咱们说的疖子,是个红肿的硬结,2~3天后出现破裂出脓。

上图是痈,是多个疖组成的,深红色硬结,5~7天破溃后流脓,可有多个脓头,该病疼痛明显,全身症状重,比如发热特别明显。

通过上面的图片,能区分肛周脓肿和疖痈吗?其实,看得多了,就比较容易区分肛周脓肿和臀部疖痈。

但对于家长而言,毕竟见的少,怎么能更好区分下呢?

1.看位置,肛周脓肿多在肛门的周围,而疖或者痈多在臀部容易摩擦的地方,因为它们是由外面皮肤毛囊感染引起的。

什么部位容易感染呢?越凸起、容易摩擦的地方,越容易感染,一般而言,有骨头硌着的地方容易感染。

2.看发展,疖痈由毛囊炎发展而来,从小到大逐渐起来,并且开始时能看到毛囊孔,毛囊的中央是有毛发的。

3.摸波动感,疖痈主要是摸着硬结感强,肛周脓肿的波动感更明显些。

4.看肿块大小,肛周脓肿大,凸起高,比较明显;疖痈小,凸起不高,平缓凸起。

如果还不会区分,去医院找医生帮助诊断。

肛周脓肿能打疫苗吗?

这是个常见问题,也是个大问题。好多地方遇到孩子有肛周脓肿就不给注射疫苗,这个大家都理解,因为孩子生病了嘛,等病愈了再接种不迟。

可是在孩子病好了之后,还不给注射疫苗,一拖能拖个半年一年的,说是孩子免疫力低下,这就不对了。

下面讲讲理由:

肛周脓肿是不是免疫力低下?
  • 根据上面咱们讲的,婴幼儿的肛周脓肿多是解剖结构、大便稀问题,少数和感染有关,和免疫低下关系不大。

  • 在免疫力低下的时候,因为容易感染,可以导致肛周脓肿,但多数不会仅仅表现为肛周脓肿,其他的感染征象也有。所以,我们认为肛周脓肿绝绝绝大多数和免疫力低下无关,并且儿科权威著作——《尼尔森儿科学》、国内的《诸福棠儿科学》也没提到肛周脓肿的原因是免疫力低下。有些医生认为其和免疫力低下,可能是把肛门局部的IgA和IgM低和免疫力低下混为一谈了。

免疫力低下能打疫苗吗?

目前认为,严重免疫力低下的,不能接种活疫苗,灭活疫苗是没有问题的。什么是严重免疫力低下呢?包括血液肿瘤或实体瘤、正在接受化疗、先天性免疫缺陷病、长期免疫抑制治疗(激素、化疗等)、感染艾滋病毒的患者。

所以结合上面说的,即使是免疫力低下,也只是不能接种活疫苗,而肛周脓肿绝大多数和免疫力低下没关系。所以,肛周脓肿的孩子,99.99%都能接种疫苗;即使不幸是免疫力低下导致的,也只是不能接种活疫苗。

事实上,由上海、杭州和苏州三地的儿科专家和疾控专家合作,编写的“特殊健康状态儿童预防接种专家共识”系列文章特别提到:

肛周脓肿可以按免疫程序接种,脊灰疫苗基础免疫使用灭活疫苗(IPV),痊愈后加强免疫可接种IPV或减毒活疫苗(OPV)。

那怎么选择、接种疫苗呢?

① 在肛周脓肿治疗期间,先别注射疫苗了,毕竟是生病了,等治疗好了,再接种疫苗就行了,这期间保护好孩子,避免接触生病的患者。

② 对于肛周脓肿的孩子,不管是不是免疫力缺陷,灭活疫苗都可以接种的(大多数疫苗都能接种了)。

③ 对于肛周脓肿的孩子,为了避免风险,接种脊灰疫苗时,不要使用口服的活脊灰疫苗,改成肌肉注射的灭活脊灰疫苗。因为目前有3个报道显示,给肛周脓肿的孩子口服活脊灰疫苗后,导致孩子出现了疫苗相关性的麻痹性脊髓灰质炎(VAPP),这些孩子没有被证明是免疫力低下,不知道为什么出现这个问题。注意啊,患有VAPP的孩子里面,没有肛周脓肿的更多。

④ 对于肛周脓肿的孩子,如果孩子生长发育良好,就不用考虑免疫力低下的问题,可以接种其他的活疫苗。

⑤ 对于反复的肛周脓肿的孩子,或者孩子肛周脓肿合并其他疾病的,先明确是否有免疫力低下的问题(医院检查),之后再决定是否接种活疫苗。

怎么治疗肛周脓肿?保守好,还是手术好?

目前对于婴幼儿的肛周脓肿,国内外没有统一的指南。是保守治疗,使用抗生素,还是引流切开等治疗,多依据医生对孩子情况的评估以及自己的治疗偏好。本人非外科医生,只能把目前国内外的研究成果给大家分享下。具体怎么治疗,听医生的。当然,在治疗时,您可以和医生讨论下最佳方案。

肛周脓肿多出现在小婴儿,对于小婴儿(1岁内),目前认为即使脓肿形成了肛瘘,也能自行恢复。所以,《尼尔森儿科学》推荐是观察即可,无需治疗。并且他们认为,即使是大孩子,如果没有太多不舒服、没有发热等情况,也可以先进行局部使用抗生素,肛周局部消毒的方式缓解,而不是立即进行引流等处置。

2007年《Pediatircs》的一篇文章提示,对于1岁内的婴儿,相比于引流和手术,使用局部消毒、坐浴,使用抗生素治疗方法,形成的肛瘘更少,建议对于1岁内的婴儿,不要使用引流和手术的方法

但是在国外,因为没有统一的指南,按照这种治疗方式进行治疗的比例,可能也不是很多(具体我不知道)。外科医生发现孩子有脓肿后,会想立即解决问题。并且家长觉得孩子都有脓肿了,为了避免进一步导致其他更严重的问题,那就快治疗吧,该引流的引流,该切开的切开。

国内在治疗肛周脓肿上,一般都是抗生素+引流+手术,基本没有观察不治疗的。根据孩子的情况不同,医生会选择不同的组合方式,有先引流后行肛瘘治疗术的;有在引流同时切开的;有使用挂线方法治疗的;有瘘管切除的。大家不要因为方法不同而认为哪个医生对哪个医生错了,病情不同,方法不同而已。

综上,如果孩子出现了肛周脓肿,去看外科医生,选择个自己信任的医生,和医生讨论下治疗方案,让医生根据孩子的情况作出最佳选择。如果医生敢让您继续观察,那是非常有胆量的,如果让引流,那也是他基于自己的临床经验给出的结论。

一旦选定,遵循医嘱就行了,不要想孩子是否被过度治疗了,也不要想孩子是否耽误了,不要老改变治疗方案。简简单单地按照一个治疗方式进行,孩子反而好的快。

注意,各种方式治疗,肛周脓肿都有可能复发。复发了,不一定是免疫力低下的原因,不一定是上次治疗不彻底的原因,宽下心来,继续治疗就行了。

怎么预防肛周脓肿?

第一,生个女孩,哈哈

第二,如果是男孩,雄激素又比较旺盛,比如脸上痤疮很茂密,那要小心点哦,可能会有肛周脓肿,这个先天因素不能避免,那就尽量:

  • 避免孩子腹泻;

  • 避免尿布疹;


  • 给孩子换尿布、擦屁股的时候,尽量轻柔,减少刺激。

参考文献:

[1].Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology.

[2].Vaccine-associated paralytic poliomyelitis in an infant with perianal abscesses.

[3].疫苗学第5版.

[4].中国临床皮肤病学.第二版.

[5].Christison-Lagay ER. Nonoperative management of perianal abscess in infants is associated with decreased risk for fistula formation.Pediatrics. 2007.

[6].Evaluation of the efficacy of incision and drainage versus hainosankyuto treatment for perianalabscess in infants: a multicenter study.2015.

[7].2016 年版美国结直肠外科医师学会《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》解读.

[8].Contraindications and Precautions.General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).2017.