解答慢性前列腺炎

【定义】

慢性前列腺炎是中青年男性的一种常见病、多发病，往与后尿道炎、精囊炎等同时发生。临床上有急性和慢性、细菌性和非细菌性、特异性和非特异性的区别，其中以慢性非特异性前列腺炎最多见。临床特点是发病缓慢、病情顽固、缠绵难愈,反复发作。本病属于中医的“白浊”、“白淫”、“劳淋”或“肾虚腰痛”范畴。

【诊断标准】

(一)临床表现复杂，症状多不典型。

1. 疼痛 症状一般不太严重,多呈胀痛或抽痛性质，部位多在腹股沟及会阴部，有时可牵扯睾丸、下腹及腰骶部，相当于肝经所走行的部位。

2．排尿症状 有的患者可出现轻微的尿频、尿急、尿痛等现象，尿道内可有异常感觉，如发痒、灼热或排尿不净感，但尿常规化验一般正常。

3．前列腺溢液 多发生在排尿终末或大便用力时，自尿道流出少量乳白色的前列腺液。中医称之为“白浊”或“白淫”。

4．性功能障碍及神经衰弱症状 由于本病病程较长，患者思想压力较大，部分病人可出现精神性阳痿、早泄、遗精等症状。有的可出现头痛、耳鸣、失眠多梦、疲乏倦怠、腰酸乏力等神经衰弱症状。

（二）辅助检查

1．前列腺触诊 可有轻度压痛，表面软硬不均，呈结节状或腺体缩小变硬等异常情况。按摩前列腺收集分泌物做涂片检查，白细胞每高倍视野在10个以上，或虽少于10个，但有成堆脓球，卵磷脂小体减少。前列腺液血细胞计数板法镜检具有更好的精确度。如前列腺按摩不出液体，不宜多次按摩，可让患者流取按摩后尿液进行分析。

2．尿常规分析及尿沉渣检查 尿常规检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。

3．细菌学检查 采用“两杯法”获取前列腺按摩前、后的尿液和前列腺液进行显微镜检查和细菌培养。

4．其他病原体检查 沙眼衣原体和支原体培养，结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助。

5．其他实验室检查 前列腺炎患者可能出现精液质量异常，如白细胞增多、精液不液化、血精、精子质量下降等改变。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况。

6．影像学检查 B超检查可以发现前列腺回声不均，前列腺结石或钙化，前列腺周围静脉丛扩张等表现，但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现，也无法利用B超对前列腺炎进行分型。

（三）前列腺炎分型

I型 急性细菌性前列腺炎

II型 慢性细菌性前列腺炎

IIIA型 慢性非细菌性前列腺炎

IIIB型 前列腺痛

IV型 无症状的前列腺炎

（四）前列腺症状评分

由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议，因此推荐应用NIH-CPSI进行症状评估。NIH-CPSI主要包括三部分内容，有9个问题（0～43分）。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1-4组成（0～21分）；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5-6组成（0～10分）；第三部分评估对生活质量的影响，由问题7-9组成（0～12分），现已广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估。

【辨证分型】

参照国家中医药管理局制定的《中医临床诊疗术语证候部分》及《中医证候鉴别诊断学》，将所有慢性前列腺炎分为湿热型、血瘀型及肾虚型。分型标准如下：

1．湿热型：会阴、睾丸及小腹部胀痛或刺痛，腰骶部酸痛，伴有尿频、尿急、尿道灼热症状小便黄赤，时有便干，口渴喜冷饮。指诊前列腺饱满，压痛较明显，前列腺液较多苔黄腻，脉弦滑或数；

2．血瘀型：病程较长，以痛为主，痛引少腹、睾丸及下腰部。指诊前列腺压痛明显。质地不均，大小不等，可触及结节，前列腺液量少或无。舌质暗，或有瘀斑，苔薄白，脉弦滑或弦紧；

3．肾虚型：腰膝酸软，乏力，小便频数、淋漓不尽，前列腺软小，压痛不明显，前列腺液量少。阴虚者伴有五心烦热，失眠多梦，遗精早泄等症。阳虚者伴有手足不温，阳事不兴，勃起不坚等症。

(一)前列腺炎应采取综合治疗,原则如下:

Ⅰ型：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。

Ⅱ型：治疗以抗生素为主，选择敏感药物，治疗至少维持4~6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。

ⅢA型：可先口服抗生素2~4周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。

ⅢB型：可选择α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等治疗。

Ⅳ型：一般无需治疗。

慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。

(二)辨证施治

1.湿热型

治法：宜清热利湿，兼行气活血。

方药：八正散或龙胆泻肝汤加减。

龙胆草，黄柏，栀子，车前子（包），瞿麦，川楝子，赤勺，丹皮，茯苓，甘草。水煎服，每日1剂。

加减：大便秘结可加大黄，阴囊潮湿加萆薢、苍术。

中成药：八正合剂、复方苓泽颗粒（本院制剂）；

2．血瘀型

治法：活血化瘀，行气止痛。

方药：前列腺炎汤加减。

丹参，赤勺，红花，王不留行，炙乳没，青皮，川楝子，小茴香，蒲公英，败酱草，瞿麦。

中成药：泽桂癃爽、前列泰；

3．肾虚型

治法：滋补肾阴，拟或温肾助阳，兼佐清热活血之剂。

方药：肾阴不足者 盐知柏，生熟地，淮山药，山萸肉，茯苓，泽泻，王不留行，丹皮，川楝子。煎服。

加减：遗精早泄严重者加金樱子，芡实，血精者加大小蓟，地榆炭。

中成药：金匮肾气丸；

肾阳虚衰者 附子，肉桂，生熟地，丹参，山萸肉，茯苓，丹皮，杜仲，仙灵脾，牛膝，乌药。煎服。

加减：阳事不兴酌加巴戟天，鹿茸粉（冲服）。

中成药：前列回春胶囊；

辨证施治注意点：

慢性前列腺炎病情复杂多变，虚实夹杂，热瘀互见，往往两种证型以上见症同时出现，故临证中须仔细辨证，切中病机，方能提高疗效。

【疗效评判】

1．主要疗效评定标准

（1）临床控制

I．疗效指数≥ 95%；

II．前列腺液检查正常

（2）显效

I．疗效指数> 60%；

II．前列腺液检查WBC计数较治疗前减少≥ 60%；

（3）有效

I．疗效指数≥ 30%；

II．前列腺液检查WBC计数较治疗前减少≥ 30%；

（4）无效

I．疗效指数< 30%或无变化；

II．前列腺液检查WBC计数较治疗前减少< 30%或无变化。