精彩病例丨CDQI名家面对面第三十二期：起搏器术后肺栓塞抗凝治疗一例
特别鸣谢
病例提供医生
邸亚丽 河北医科大学附属唐山工人医院
指导专家
赵青 中国医学科学院阜外医院
邸亚丽
河北医科大学附属唐山工人医院心内科主治医师，毕业于大连医科大学，获硕士研究生学位，毕业后一直于唐山市工人医院心内一科工作。曾于中国医学科学院阜外医院进修学习心律失常介入治疗，擅长冠心病，心律失常，心力衰竭，高血压病的诊断与治疗。从事多年心内科介入工作。
赵青
中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师，北京协和医学院临床医学博士。
2005年毕业于中国医科大学七年制临床医学，获得临床医学硕士学位，之后考入北京协和医学院，获得医学博士学位。长期从事心内科临床、科研和教学工作。十余年临床工作经验，主要致力于肺血管病（肺栓塞、肺动脉高压等）、右心衰竭、心血管病合并睡眠呼吸暂停的诊断及治疗，以及心肺运动试验在心肺血管病的应用，对继发性高血压及难治性高血压的诊治也有很深造诣。作为课题负责人完成中央级公益性科研院所基本科研业务费支持项目“应用心肺运动试验评估不同类型肺动脉高压患者靶向药物治疗效果”；作为主要参与者和执行者完成国家级、省部级项目十余项，如：首都医学发展科研基金重点支持项目“阻塞性睡眠呼吸暂停及其干预对冠心病代谢紊乱的影响”；首都医学发展科研基金联合攻关项目“肺动脉高压右心功能评价关键技术的研究”；国家“十二五”国家科技支撑计划“肺栓塞防治网络建设与临床诊治关键技术研究”；国家级重大重点项目 “十二五”国家科技支撑计划“肺循环疾病及其心功能的研究”；SAVE（睡眠呼吸暂停心血管终点事件）研究等。发表英文SCI论文及中文文章共三十余篇，获得国家实用新型专利和国家发明专利各一项，参编心血管著作十余部。
兼职：中国医师协会睡眠医学专业委员会委员，中国老年医学学会老年睡眠与心肺血管疾病学组委员，北京医学奖励基金会心肺循环专业委员会秘书兼委员，中国医师协会心脏重症专业委员会睡眠与心理专家委员会委员。《Chinese Medical Sciences Journal》及《中国医学科学院学报》杂志审稿人。
4月14日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《名家面对面》线上查房课程第三十二期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--起搏器术后肺栓塞抗凝治疗一例。
一、病史资料
患者女性，76岁。
【主诉】发作性胸闷、气短7年，间断头晕、黑矇3年，加重15天。
【现病史】患者于7年前出现活动后胸闷、气短，曾多次就诊于外院，考虑“冠心病”，给予“阿司匹林、单硝酸异山梨酯、瑞舒伐他汀”等药物。近3年间断出现乏力、头晕、黑矇，自测心率最低30余次/分，曾就诊于外院，考虑“病态窦房结综合征”，具体治疗不详。近15天上述症状加重，为求进一步诊治收入院。
【既往史】既往高血压病史20年，最高190/100 mmHg，平时口服苯磺酸氨氯地平5 mg/日，血压控制在140/90 mmHg。糖尿病病史1个月，目前服用二甲双胍片治疗。慢性肾功能不全病史1个月。慢性支气管炎病史50余年。骨关节炎病史10年。
【个人史】“头孢曲松钠”过敏史，否认吸烟饮酒史。
【家族史】否认家族遗传病史。
【入院查体】T 36.5℃，P 52次/分，R 18次/分，BP 140/75 mmHg，BMI 32.0。神清语利，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率52次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢轻度水肿。
【辅助检查】
D-dimer：1.94 μg/mL（正常值0-0.5）。
纤维蛋白原（Fib）4.86 g/L（正常值2.0-4.0）。
尿酸略升高 413 μmol/L，血肌酐正常87.02 μmol/L，血糖8.64 mmol/L。
NT-proBNP正常386 ng/dl，Tn-I正常＜0.01 ng/ml，血常规、尿常规、便常规、肝功、电解质、心肌酶、血脂、甲功等未见明显异常。
心电图：见图1（外院 2020.5.12）：窦性心律，45次/分，无明显ST-T改变。
图1 心电图
心脏彩超（2020.12.16）：左室舒张末期前后径48 mm，主动脉瓣钙化略增厚，主动脉瓣少量反流，EF60%。
胸片：心影增大，主动脉硬化。
Holtor：窦性心律，平均50次/分，最小心率32次/分，发生于23:22，最大心率88次/分，发生于15:50，共分析总心搏数71009次。室性早搏22个，房性早搏40个，其中有32个单发房早，2阵房速。ST段未见明显改变，部分T波低平。
【入院诊断】
心律失常
病态窦房结综合征
高血压病3级（极高危）
2型糖尿病
二、诊疗思路
【分析】
一、病例特点
1.老年女性，体型肥胖，慢性病程，近期加重。
2.主要表现为胸闷、气短、乏力、头晕、黑矇，存在心脏、体循环、脑缺血缺氧的表现。
3.既往：高血压病史20年，糖尿病病史1个月。慢性肾功能不全病史1个月。慢性支气管炎病史50余年。骨关节炎病史10年。
4.体检示：心率52次/分，律齐，未闻及杂音。
5.辅助检查：心电图：（外院 2020.5.12）：窦性心律，45次/分，无明显ST-T改变。Holtor：窦性心律，平均50次/分，最小心率32次/分，发生于23:22，最大心率88次/分，发生于15:50，共分析总心搏数71009次。室性早搏22个，房性早搏40个，其中有32个单发房早，2阵房速。ST段未见明显改变，部分T波低平。
二、诊断
1. 心律失常、病态窦房结综合征：
老年女性，合并高血压、糖尿病等病史，反复发作胸闷、气短、乏力、头晕、黑矇的表现。曾于家中自测心率最低30余次/分，曾就诊于外院，考虑“病态窦房结综合征”。心电图提示窦性心动过缓，动态心电图提示平均50次/分，最大心率88次/分，共分析总心搏数71009次。
2. 高血压病3级（极高危）：既往高血压病史20年，最高190/100 mmHg，平时口服苯磺酸氨氯地平5 mg/日，血压控制在140/90 mmHg。
3. 2型糖尿病：糖尿病病史1个月，目前服用二甲双胍片治疗。入院化验血糖升高。
三、治疗经过
1. 药物治疗：阿托伐他汀20 mg qn，苯磺酸氨氯地平5 mg qd，盐酸二甲双胍0.5g bid，托拉塞米5 mg qd，螺内酯20 mg qd，停用拜阿司匹林。
2. 阿司匹林停用6天后（2020.12.21）在临时起搏器的保护下，行永久起搏器植入术，植入圣犹达PM2124双腔起搏器一台。
3. 给予阿莫西林钠氟氯西林钠 2g 2/日 静点预防感染。
三、病情变化
1. 起搏器术后第3天（2020.12.24）：患者晨起5:40排大便后突发胸闷、气短，意识丧失，当时测心率70次/分，血压77/50 mmHg，约1分钟后意识清醒，测血压85/55 mmHg，立即转入监护室，心电图提示自主+起搏心律，63次/分，完全性右束支传导阻滞，ST段：aVR抬高0.1 mV，V4-V6导联压低0.1 mV。监测指尖氧饱和度90%。给予吸氧、多巴胺5 mg静脉注射，之后多巴胺以2-5 μg/min*Kg静脉泵入升压治疗，测血压110-143/66-80 mmHg。6小时后患者血压升至正常137/66 mmHg，停止多巴胺静脉泵入。
2. 化验：D-dimer：7.95μg/mL（正常值0-0.5）；血气分析：PH 7.195，氧饱和度89.4%，二氧化碳分压8.0kpa（正常值4.67-6.0），氧分压9.24kpa（正常值10-13.33）；NT-proBNP 4300 ng/dl。
3. 肺CTPA+双下肢CTV（见图2）：左右主肺动脉及其分支血栓形成，右侧髂静脉、右小腿深静脉血栓形成。
图2 肺CTPA
补充诊断：急性肺血栓栓塞症
下一步治疗：转入介入科，急诊行下腔静脉滤器植入术（2020.12.24）
低分子肝素0.4ml q12h iH
利伐沙班10mg qn po
四、病情再次变化
抗凝治疗4天后（2020.12.28）：起搏器囊袋肿胀，触之韧，患者感胀痛，有压痛（见图3）。彩超：皮下1cm处范围约7.53×3.58血肿。
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图3 起搏器囊袋肿胀
下一步治疗：1.我科与介入科医生会诊，继续观察，沙袋压迫；2.继续低分子肝素0.4 ml bid 皮下注射；3.停用利伐沙班10mg qn 口服；4.调整抗生素：头孢哌酮钠舒巴坦钠 1.5g 2/日 静点。
五、病情转归
1. 患者起搏器囊袋肿胀逐渐好转。
2. 双下肢静脉彩超（2021.1.4）：双侧髂静脉未见异常，左下肢胫后静脉血栓形成。
3. 肺CTPA（2021.1.11）左肺下叶舌段肺动脉栓子存在。
4. 下腔静脉滤器取出术（2021.1.13）。
5. 右下肢静脉彩超（2021.1.14）：右侧下肢静脉未见明显异常。
6. 出院继续用药：利伐沙班20 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn、苯磺酸氨氯地平5 mg qd、盐酸二甲双胍0.5g bid。
六、专家讨论
中国医学科学院阜外医院柳志红教授：对于肺栓塞的患者，首先要根据病情对患者的危险程度进行分层评估，以决定下一步治疗，该患者属于中高危，所以选择抗凝治疗。对于高凝状态的患者，要进行血栓防范。对于这种起搏器术后的血栓，既要进行抗凝预防血栓的延展，但又要注意囊袋出血，因为低分子肝素持续时间长，所以最好首选肝素，一旦发生出血事件可以迅速应用拮抗药物。另外，缓慢性心律失常的患者中，睡眠呼吸暂停的患病率非常高，建议首先进行睡眠呼吸暂停的筛查，针对病因进行治疗会给患者带来更大的益处。
天津医科大学总医院蔡衡教授：患者有头晕、黑矇、乏力等症状，心电图提示心率慢，诊断为病态窦房结综合征，有起搏器适应证。患者第三天发生肺栓塞及下肢静脉血栓。血栓形成主要跟以下因素相关：静脉内皮损伤、血流瘀滞、血液粘稠度增高。该患者经右下肢行临时起搏器，存在下肢静脉内皮损伤。且患者肥胖，合并高血压、糖尿病，平时活动少，存在血栓形成的危险因素。该患者肺栓塞出现后治疗及时，但又出现了囊袋血肿，治疗上存在矛盾，我们应该抓主要矛盾。如果囊袋血肿能保守治疗，尽量不再次切开，以减少感染的可能。
首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：该患者为病态窦房结综合征，房室结功能良好，可以考虑植入AAI起搏器。AAI起搏器不存在心室电极，可以减少三尖瓣反流的发生率。避免了将来可能因为严重的三尖瓣反流导致右心衰竭的发生。对于这种高凝状态患者，起搏器术后是否常规抗凝，目前还没有相关可靠的研究。起搏器囊袋血肿发生后，不建议穿刺治疗。因为穿刺治疗并没有改善囊袋血肿，反而增加了感染风险。
七、点评总结
对于起搏器植入患者，如果存在血栓高危因素，应该积极预防，尽量减少静脉血栓事件的发生。一旦患者同时出现血栓事件及出血事件，在治疗上存在矛盾时，应抓住主要矛盾。对于起搏器囊袋血肿的处理，应该尽量避免有创操作，以减少感染的发生。
下集预告
精彩病例｜CDQI名家面对面第三十三期：急性前壁心梗合并左室附壁血栓一例