发生较少但危害极大，糖尿病患者使用二甲双胍，需警惕乳酸酸中毒

作为治疗2型糖尿病的首选药与全程药，我们无需置疑二甲双胍的降糖疗效以及心血管保护作用，即使它常常引起胃肠道症状、维生素B12缺乏等不良反应，但多数2型糖尿病患者耐受性较好且有应对措施，而对于乳酸酸中毒，部分糖尿病患者使用二甲双胍则需慎重。

多数朋友对乳酸酸中毒比较陌生，因为使用二甲双胍的人群中，鲜有糖尿病患者发生这一不良反应，但它却是危险性极高的临床急症，虽然发生率低但病死率高，一旦发生，普通人群的死亡率高达50%以上，而老年人更是高达80%，而乳酸酸中毒发生的根本原因为血乳酸水平升高，由于多数糖尿病患者长期服用二甲双胍，因此认为二甲双胍是引起乳酸酸中毒的主要原因，部分糖尿病患者甚至因此停用了二甲双胍，但医学莘想要提醒各位朋友的是：乳酸酸中毒不一定由二甲双胍引起，但部分糖尿病患者使用二甲双胍可能会增加乳酸酸中毒的发生风险。

乳酸酸中毒主要引起厌食、恶心、腹痛等症状，同时可出现呼吸深快、脉搏细速、血压下降等体征，而引起乳酸酸中毒的原因较多，乳酸生成增多、利用减少或排泄障碍等，均可引起乳酸酸酸中毒，糖尿病本身是乳酸酸中毒的病因，但使用二甲双胍的糖尿病患者，发生乳酸酸中毒不一定由二甲双胍引起。目前认为二甲双胍在体内蓄积可能会诱发乳酸酸中毒，但尚无确切证据支持使用二甲双胍与乳酸酸中毒有关。使用二甲双胍发生乳酸酸中毒的患者，常合并其它诱发因素，肝肾功能异常为常见原因，肝功能异常会限制乳酸的清除，肾功能异常会减少乳酸的排泄，从而增加乳酸酸中毒风险，因此严重肝肾功能障碍的人群不建议服用二甲双胍。

由于乳酸酸中毒与乳酸生成增多密切相关，因此使用二甲双胍的糖尿病患者合并乳酸生成增多的病因，均可能增加乳酸酸中毒的发生风险，失代偿心力衰竭患者、急性心肌梗死、呼吸衰竭等患者，机体处于缺氧状态，会导致乳酸生成增多，从而会增加乳酸酸中毒的风险，因此糖尿病患者并发能引起组织缺氧的疾病以后，不建议继续服用二甲双胍。除开缺氧相关的疾病，不良生活方式也可诱发乳酸酸中毒如过度运动，糖尿病患者应坚持规律运动以增加血糖达标，但运动需控制合理的时间与强度，每次运动时间以半小时为宜，以中等强度有氧运动为主，不建议长时间高强度运动，剧烈运动无氧代谢增多，从而会使乳酸生成增多，若期间服用二甲双胍，可能会增加乳酸酸中毒的风险。其次，酗酒也可使乳酸生成增多，从而增加乳酸酸中毒风险，因此服用二甲双胍期间应限制饮酒。

因此，虽然二甲双胍是糖尿病患者的首选药与全程药，但并非所有人群均可长期服用。由于乳酸酸中毒与糖尿病的另一急性并发症—糖尿病酮症酸中毒有相似的症状，因此发病后不易早期识别。与乳酸酸中毒不同的是，糖尿病酮症酸中毒发生率较高，发病与血糖控制不达标有关，但经积极治疗后预后较好，且糖尿病酮症酸也可增加乳酸酸中毒的发生风险，因此糖尿病患者发生急性代谢紊乱时，尤其是服用二甲双胍的人群，建议检测血乳酸水平与血液酸碱度，若血乳酸达到5mmol/L且酸碱度（pH）低于7.35，说明可能发生了乳酸酸中毒。发生乳酸酸中毒以后，糖尿病患者首先应停用二甲双胍，并调整为胰岛素控制血糖，由于乳酸酸中毒失水严重，因此需要大量补液，同时需要及时纠正酸中毒，以及时改善病情。

当然，作为治疗糖尿病的首选药与全程药，多数情况下，二甲双胍为糖尿病患者带来的益处高于风险，虽然乳酸酸中毒较为凶险，但可合理预防。在使用二甲双胍以前，应注意检测肝肾功能，合并严重肝脏疾病或转氨酶严重升高且原因不明时，应慎用或禁用二甲双胍；若肾小球滤过率（eGFR）低于45，应禁用二甲双胍，但新近研究显示，每日服用1000mg二甲双胍对肾小球滤过率位于45-30的人群是安全的，而每日服用500mg二甲双胍对肾小球滤过率位于15-29的人群是安全的。用药期间若并发了可能引起严重缺氧的疾病如心肌梗死、呼吸衰竭、心力衰竭失代偿、感染、低血压等，或原有疾病突然恶化，应及时停用二甲双胍并更换胰岛素控制血糖；同时应避免剧烈运动、酗酒等，可降低乳酸酸中毒的发生风险。

综上，乳酸酸中毒是一组发生率低但致死率高的急性并发症，以厌食、恶心、腹痛、呼吸深快、脉搏细速、血压下降等症状为主要表现，服用二甲双胍的患者，虽然当前认为二甲双胍蓄积可增加乳酸酸中毒的发生风险，但无确切证据支持乳酸酸中毒与使用二甲双胍相关，可能与存在其它诱发因素有关，包括严重肝脏疾病，严重肾脏疾病，以及可引起缺氧的疾病如失代偿心力衰竭患者、急性心肌梗死、呼吸衰竭等，或存在不良生活方式如剧烈运动、酗酒等，同时糖尿病以及糖尿病酮症酸中毒也是乳酸酸中毒的诱发因素，因此糖尿病患者在使用二甲双胍以前应注意监测肝肾功能，严重肝肾功能病变的患者应禁用二甲双胍，用药期间若并发可能诱发乳酸酸中毒的疾病，应停用二甲双胍，使用胰岛素控制血糖，同时应避免剧烈运动、酗酒等不良生活方式，以降低乳酸酸中毒的发生风险。