领军者畅谈：如何攻下医学创新的前沿阵地
高水平临床研究是高水平医疗机构的重要标志，一方面丰富的病患资源、优秀的临床医生为医院提供了得天独厚的科研资源；另一方面高水平的临床研究提升了医院的整体实力，并吸引更多的疑难病患慕名而来。临床与科研在医院里相辅相成、相互促进，形成合力推动医学科学的发展。所以，优秀的临床研究离不开优秀的医生、优秀的团队，也离不开优秀的医疗机构。在中国卫生与健康科技创新发展高峰论坛上，国内几位知名专家围绕怎样做好临床科研进行了精彩演讲。
肿瘤临床研究 机遇在前方
——国家癌症中心主任赫捷院士
从国际大环境看，以美国为首的世界各国对恶性肿瘤的研究都非常重视。美国在上世纪三十年代出台了《国家癌症法案》，到上世纪70年代，尼克松总统重新修改了这个法案。2015年，奥巴马提出的“精准医疗计划”主要也是针对肿瘤和遗传病。2016年又推出“抗癌登月计划”。从经费投入来看，美国国立卫生研究院一年总经费是320亿美金，下设28个研究所，其中美国国家癌症研究中心（NCI）一家就分了52亿，几乎是1/6。从人员任命来看，大多数研究所的领导者都是美国国立卫生研究院（NIH）任命，唯独NCI的领导是总统直接任命，而且历届NCI的领导都是极其有名的人。上一届是诺贝尔奖获得者，刚上任的路易则是发明宫颈癌疫苗的人。
我们国家也一直非常重视肿瘤的防控。围绕美国的登月计划，去年我们专程走访了美国斯坦福癌症中心，了解登月计划是怎么出台的，有什么成果，现在已经有什么基础等，依据这些我们将整理出一个详细的报告，希望对中国制定癌症防控中长期发展规划提供帮助。此外，我们国家在癌症科研方面的投入在年年增加，在精准医学研究和重大慢性非传染性疾病防控研究中，恶性肿瘤研究都是重要的内容。
从肿瘤的临床研究看，中国学者从开始参与国际研究，到如今已经在很多研究中起主导作用。除了传统的早筛、早诊、治疗、康复等癌症研究，肿瘤相关的大数据研究近几年格外受关注。党中央国务院高度重视肿瘤临床研究，特别是在前不久召开的“全国卫生与健康大会”上，习总书记专门提到“建立人口健康数据，包括恶性肿瘤的大数据库”，可见从国家领导层面也格外重视肿瘤研究。因此，对于国内从事肿瘤研究的医学工作者而言，现在有很多机遇就在前方。
做科研怎样才能格局高
——国家心血管病中心主任助理蒋立新
在既往20年，我们国家在基础医学以及其他很多领域的论文发表，尤其是高水平的论文发表，数量增加是非常迅猛的，但是大陆地区发表的原创临床研究却没有明显增加。以《柳叶刀》杂志为例，每年始终保持在3~4篇，基本上与我国香港地区持平。如今，国家大力推动健康中国和科技创新，这为从事临床研究的科研工作者带来了很多机遇，如何抓住机遇，如何迎接挑战是我们需要认真思考的。
提起中国的临床研究，很多人都认为我们最大的优势在于临床患者资源丰富，这的确给我们的研究带来了便利条件，不过我以为最大的优势应该是我们的举国体制，我们的政府职能部门对于指导研究方向、统筹研究规划具有很强的号召力，这对于推动大规模研究是不可或缺的，也是我国学者在临床研究中能够赶超世界一流水平的强力保障。因此，临床研究要想做好，团队带头人需要了解国家的大政方针，看清科研的大方向，让自己团队的科研方向与全球发展的大格局相匹配，符合国家的发展需求。
什么是最有价值的研究
——四川大学华西医院院长李为民
分级医疗的实施、医改的推进为公立医院带来了一些挑战，更为管理者带来了很多思考。每家医院都在争着建立一流的学科，怎样才是一流的学科呢？我觉得应该包括一流的人才队伍、一流的医疗技术与质量、一流的人才培养体系、一流的临床研究与创新，还有一流的支撑保障（如信息支撑）以及一流的医院管理。其中，一流的临床创新、临床研究是支撑一流临床医学学科的重要部分。
现在世界上比较通行的是用基本科学指标数据库（ESI）评价学科水平。ESI比较关注的是发表论文被引用的情况。根据ESI的评价指标，医疗机构可被分为国际顶尖水平、国际拔尖水平和国际领先水平，排位在全球所有医疗机构中前千分之一，就是顶尖水平；如果在百分之一以内就是国际领先水平。
我们根据ESI分析了华西医院的情况。在全球385600多个临床医学专业中， 2011年华西医院是第931位，2016年9月份大概是448位。我们离国际顶尖水平还有不小的差距。为了加快发展，我们分析了医院发表论文的被引用情况。结果发现，有国际合作的研究在2010年-2014年间共有1105篇，平均被引用14.4次；只有国内合作的研究共1081篇，平均被引用6.9次；如果只是我们自己华西医院的，被引次数就只有4.1次了。因此，要想发表被引次数较多的高水平研究论文，广泛地与国内外同行合作是很重要的影响因素。
我们也分析了影响论文引用情况的主要指标，发现作者因素、文章因素、期刊因素、网络计量学因素等都会有所影响。认真分析全球临床医学学科发表的引用次数最多的研究可见，临床研究、流行病学研究或者是临床试验是最受关注的研究。
那么，从医院的角度看，该鼓励大家做什么研究呢？首先我们需要关注基础研究，但不是每一个医院都关注基础研究，有条件的去做，做的时候应该瞄准原创性研究，这样才能有高水平的文献发表。第二，临床基础研究，我们关注的主要是病因机制研究。第三，要做临床试验，特别是临床随机对照研究，这些研究成果若能被指南所引用，将非常有价值。还有临床应用研究、临床转化研究，评价是否实现了转化，不应看有没有申请专利，而要看是否真正转化到临床应用中。
科研对医院发展至关重要
——第四军医大学西京医院副教授王东光
开展临床研究对于一家医院到底有多重要，我想从西京医院以往的经验做个简单介绍。
临床研究引领了临床技术的创新。第一例小肠活体移植是1999年在我们医院实施的，现在患者非常健康，已经成为世界上小肠移植后存活时间最长的人。小肠移植成功后，我们的医生又不断探索，完成了非亲缘性的小肠移植、小肠病变剥离后回植、小肠延长手术。从保肠、换肠到延肠，最初的临床研究引领着临床医生不断创新。
小问题的研究同样能出大成果。我们的消化内镜团队做了这样一个试验。常规肠道准备主要是给病人发一个告知单，让病人按照告知单准备就可以了。他们不单发给患者告知单，还在肠道检查前一天打电话督促提醒并告诉患者怎么准备。对比结果出来后明显的差异令人惊讶，肠道准备率从原来的70.3%提高到81.6%，息肉检出率由原来的24.7%提到38%。看似一个简单的问题，也发表在消化疾病领域的顶级杂志上。
临床研究可以提升临床管理水平。消化外科推出快速康复外科理念后，通过多项措施的改良和优化，使腹腔镜直肠癌根治术并发症发生率由16.9%降到3.5%。全胃切除住院时间由7天~10天缩短到3天~5天，并发症的发生率也明显降低。
临床研究可以带动优势学科发展。我们国家第一例活体肝脏移植是1997年在我们医院实施的。随后，肝移植的顺利发展带动了其他器官的移植，如肾移植、肝肾联合移植、子宫移植等。如今医院以器官移植为代表的优势学科群已达到五个。
因此临床研究不仅会影响医生和科研人员自身的发展，更会影响整个医疗机构的发展，临床科研会为医院的发展开辟出很多新天地。
精神疾病需要临床研究
——北京安定医院副院长郑毅
我们国家现代精神病医学的研究起步较晚，基本上在建国以后，大量学术研究才开始发展起来。在上世纪八十年代以后，进展较快。
在2016年的全国卫生与健康大会上，习总书记花了将近一百多个字专谈心理健康，特意强调加强心理健康问题的基础研究，做好心理健康和心理知识的科普工作、普及规范发展心理治疗、心理咨询等心理服务。可见心理健康已经得到了我们国家领导层的重视。与此同时，二十一世纪也被认为是脑的世纪，相信随着人们认识脑、保护脑和创造脑的不断推进，将对精神疾病带来重大的推动。
我们现在对精神疾病的研究有了很大的进步，从看不见摸不着到半看得见、半摸得着，到现在越来越清楚，越来越精准，我们对精神分裂症治疗的药物也开始越来越精准。
在精神疾病的临床研究中，我国学者有不少特色。比如我们在诊断分类上，不再将儿童青少年患者单独划分，提出按全生命周期诊断。目前美国已颁布草案，接受了我们的意见。我们推动了在儿保系统进行心理健康筛查的措施，由此可以早筛查儿童心理问题。这些是我们国家比较领先的研究成果。
还有一些特殊的疾病，如多动症、孤独症做基本的药物检测、研究和基因的治疗等，国内医生在与国际同行同步探索。如我们和哈佛大学合作研究发现精神病患者大脑内与正常人的代谢差异，终于让很多精神疾病“看得见”了。
在临床研究的转化中，我们对抑郁症的治疗已经能够量化分析，这样患者可以通过APP测试自己的治疗结果并反馈给医生，由此就可以做到跟糖尿病、高血压一样自我监测。
其实精神疾病的发展、机遇和挑战还是很多的，越是模糊的东西，可能创新东西的思路和机遇越多。今后对于精神疾病的临床研究可能会集中在早、准、优的三个字的原则。第一，早期诊断。第二，准确找到发病原因。第三，同时在量化治疗方面和精准治疗方面，优化我们治疗的模式。
数据库为什么必须要分享
——北京天坛医院副院长王拥军
大数据的科研潜力毋庸置疑，因此在中国约2000多家医疗机构都在风风火火地建立数据库，其中有些数据库甚至可以达到欧洲或者美国整体的数据量，因此如何通过数据库的开放、共享，避免形成数据孤岛，提高研究效率，避免浪费，是需要研究者认真思考的问题。
当我们建立了一个高质量的数据库后，将它开放分享，可以鼓励人们进行科学探索和争论；可以鼓励创新和潜在新数据的使用；可以引导数据的创造者和使用者之间的新合作；可以使数据的透明度和职责最大化等。
以国家脑血管病研究中心为例，刚刚筹建完成国家脑血管病大数据库，现在是可以对社会和研究者开放的。数据库中有基于全国837家三甲医院过去十年间的病历首页完成的数据库。第二是基于全国多家医院的原始病历数据。第三是中国卒中联盟数据。第四，1995年以来脑血管病临床研究数据140万。此外还有影像数据，包括3万名脑血管病人核磁共振的原始数据。目前，全世界感兴趣的人都可以通过网站进入数据平台，提出书面申请并被管理委员会通过后，申请者需要写出数据使用方案，提交后中心会委派一个统计师帮申请者完成必要的表格和统计图，经过质控师审核后，申请者就可获得想要的数据资料。科研文章写好后，重新交给学术委员会审核确保数据没有篡改，这个文章就可以投稿了。
数据分享为什么能提高利用率？我们从几个案例体会一下。2007年我们建成的数据库，共收集了2万多人的病例资料，该数据库现在产出了90多篇SCI论文，暂时还没有达到国际数据库100篇的平均产出。这90多篇文章中有1/3是开放数据产出的。比如肾内科罗洋医生看到每位患者都有肌酐的检查结果，这是神经内科医生很少关注的指标。于是罗医生在一年间利用这个数据库发了三篇文章。如果不开放这个数据库，这些肌酐数据很可能被浪费掉。河北医科大学的一位博士总抱怨没有数据库，于是我们对她开放数据库，短短半年时间，她在脑血管疾病领域的顶级杂志《Stroke》发表了两篇文章，分别验证了两个国际卒中患者死亡预测模型。文章发表后，加拿大学者还邀请她去帮忙建立死亡预测模型。
数据库的开放同时也能让国际的同行关注中国的数据，我们的网站建完之后，美国杜克大学的数据库管理者说，为什么不让两个数据库对接呢？于是他们决定在2017年投入170万美元做中国医疗改进数据库的重建。
所以，在建立数据库的时候，一定要做好充分准备把握关键环节，做成高质量的数据库，而后它才能成为一个科研富矿。高质量的数据库才能让人有信心有能力与别人共享，进而得到高效开发利用。否则仅仅收集大量数据，发表屈指可数的几篇文章，对于临床科研没有更大帮助，只会浪费大量的财力、物力和人力。
医药科技创新相关政策
2016年，党中央先后召开了全国科技创新大会、全国卫生与健康大会，明确了我们的科研方向以及奋斗目标。同时，也把医学科技创新列入到国家多个宏观战略规划里，包括“健康中国”的建设、“制造强国”战略、“一带一路”等，都对医药领域的科技创新工作提出了明确要求。2016年5月推出的创新驱动发展战略纲要，是在整个创新驱动发展战略上的国家顶层设计。2016年7月下发“十三五”国家科技创新发展规划，则在科技创新上明确了“十三五”的路线图。
在推进改革方面，2014年和2016年有两个文件值得科研人员关注，分别是《深化中央财政科技计划（专项、基金等）管理改革方案》和《关于进一步完善中央财政科研项目资金管理等政策的若干意见》。前者明确了中央财政科技计划的管理改革方案，拉开了科技与项目管理改革的序幕，后者则在项目管理上为科研人员大幅度松绑，有助于进一步激发科研者的创新动力。
国家卫生计生委在2016年召开了科技创新工作会，刘延东副总理专门做出批示，将科技创新放在卫生与健康事业核心位置。在会上国家卫生计生委李斌主任同时强调，医疗卫生机构及其技术人员是科技创新的重要组成部门，同等享受国家各项科技创新的激励政策。随后，国家卫生计生委联合其他部委下发了一系列相关的政策，包括《关于全面推进卫生与健康创新的指导意见》、《关于加强卫生与健康科技成果转移转化工作的指导意见》、《“十三五”卫生与健康科技创新专项规划》。这些举措和部署不仅是对我国医学科技创新领域顶层设计的完善，更是为了给广大医学科研人员提供更好的政策环境与保障。
整理/健康报记者 郑颖璠