中国糖尿病足防治指南第三十九讲—— 糖尿病足溃疡合并慢性肾病

今天与大家一起分享糖尿病足溃疡合并慢性肾病相关内容。

• 慢性肾病在糖尿病足溃疡时，普遍存在。
• 慢性肾病影响糖尿病足溃疡愈合率，增加截肢率和死亡率。

一、糖尿病足溃疡合并慢性肾病的患病率

在糖尿病足患者中，根据肾小球率过滤率（GFR ）计算，慢性肾病的比例是39.3% ；

二、糖尿病足溃疡合并慢性肾病的预后

无论是糖尿病还是非糖尿病所致慢性肾病，都是糖尿病足溃疡的危险因素。

合并肾病尚不需要透析的糖尿病患者，下肢截肢风险随GFR 下降成倍的增加；

尿毒症期患者，无论血透还是腹透，糖尿病足溃疡的风险增加4 倍以上，糖尿病患者从血透开始到截肢时间平均7 个月（2~40 月）。

有慢性肾病的患者，随着GFR 的下降，溃疡不愈合、大截肢和死亡风险成倍增加。

大量蛋白尿是足溃疡不愈合与截肢的重要危险因素，也是心血管事件、心血管死亡与全因死亡的独立危险因子。

三、糖尿病足溃疡合并慢性肾病的检查与诊断

（一）、足溃疡时多种并发症同时存在，营养不良与溃疡创面的蛋白质损失，低蛋白血症情况存在较多，患者出现水肿，尿常规中蛋白质检查可能出现假阴性，需要检查尿微量白蛋白与尿肌酐比值（ACR ）、24 小时尿白蛋白排泄率以及24 小时尿蛋白定量。

（二）、部分足溃疡患者有慢性肾病的病史。没有病史的患者，诊断慢性肾病需要结合尿ACR 与病情判断。没有明确的急性血尿、大量蛋白尿、高血压、水肿发作情况，在足溃疡时，应该考虑慢性肾脏疾病。仅蛋白异常的考虑长期糖尿病或高血压损伤引起，尿液中有管型、较多红细胞的考虑肾炎性损伤。

（三）、当ACR≥30mg/g 或≥3mg/mmol ，或24 小时尿白蛋白超过30mg ，基本可以确定肾脏存在损伤，如果伴有其它指标异常，如尿常规蛋白阳性、有红细胞、管型等，慢性肾病的诊断进一步明确。

（四）、慢性肾病病情明确，在治疗足溃疡时，进行常规血液、尿液与影像学检查，包括血常规、肌酐、尿素氮、尿酸、尿常规、ACR 、24 小时尿蛋白定量和肾脏B 型超声检查。病情不明确，在足溃疡病情稳定前提下，在肾脏专科医师指导下，进行肾穿、同位素肾脏等特殊检查。

四、慢性肾病的分期、危险性分层与病情监控

在糖尿病足溃疡状态下，了解肾脏的功能与结果状态，不仅有助于判断足溃疡相关的溃疡愈合、截肢和心血管事件风险，还对临床用药和观察病情变化提供帮助。

（一）、肾功能分期

判断病情危险性与指导治疗，目前慢性肾病根据GFR 分期，即：

• ≥90 正常或增高
• 60~89 轻度下降
• 45~59 轻至中度下降
• 30~44 中至中度下降
• 15~29 重度下降
• <15 肾衰竭

（二）、危险性分层

不管患者有无肾功能异常，由于还可能有其它合并症如血管病变，神经病变以及很高的年死亡率，足溃疡患者即使溃疡愈合后，仍属于高危人群。

（三）、病情监控

在足溃疡治疗期间，需要用改善血液供应、抗微生物以及其它方面的药物，在药物较大剂量较多数量使用时，需要监控尿量、尿蛋白与血清肌酐的变化；病情平稳，用药数量趋于稳定，不论慢性肾病分期高低，患者仍是属于高危情况，建议至少3 个月监测一次尿蛋白与血清肌酐的变化，根据病情还可适当提前。