糖尿病周围神经病理性疼痛怎么办？
糖尿病性周围神经病理性疼痛(diabetic peripheralneuropathic pain, DPNP) 是2 型糖尿病最常见的慢性并发症之一，患病率超过50% 。该并发症通常以感觉和运动神经元损伤为特征；临床表现为对称性肢体末端感觉和运动异常，如灼热样疼痛和/或针刺样疼痛、袜套样分布的蚁走感等。终末期病人生活质量明显下降，为病人带来巨大的心理和经济负担。
30-80%的糖尿病病人合并疼痛
DPNP 临床表现
DPNP 的发生部位一般均始于双足，逐渐向小腿和手发展。根据病程，DPNP 分为急性和慢性。
急性DPNP 发病急、少见、多与血糖水平急剧变化有关，病人疼痛严重，伴随有感觉异常及痛觉过敏，但临床体格检查神经系统体征常不明显。急性DPNP 呈现自限性，通过对症治疗多数病例在半年内即可缓解。慢性DPNP 的病程常达数年，其疼痛持续时间也多在半年以上，夜间更加明显，表现为持续性灼痛、撕裂样疼痛或电击样痛、间断性刺痛、通常合并严重的痛觉过敏，且该病镇痛药物治疗效果较差。
治疗
1、 西药治疗
（1） 改善代谢紊乱：控制血糖、血压、血脂平稳，将血红蛋白水平降至<7%，适当锻炼减肥；
（2） 抗氧化应激治疗：α 硫辛酸是最具有代表性的药物之一，其脂溶性和水溶性较好，易被机体吸收，以清除体内氧自由基，扩张血管，增加神经元及施万细胞的血流供应，促进受损神经细胞恢复
（3） 营养神经药物：甲钴胺、维生素B1是最常用的营养神经药物，可促进核酸、蛋白质以及卵磷脂的合成，改善神经元细胞和施万细胞的代谢合成，促进神经元细胞的修复。
（4） 改善微循环：前列腺素类药物属于抗血小板聚集药物，通过扩张末梢循环的微血管，增加血流量，促进神经组织修复，达到治疗效果。尼莫地平等钙通道拮抗剂可通过降低细胞内游离钙水平，改善血液循环，提高神经细胞代谢率，同时可抑制血小板聚集、降低血浆黏稠度，不仅可以预防DPNP 的发生，还可以延缓DPNP 病情的发展。此外，阿司匹林、己酮可可碱等药物也已在临床用于DPNP 治疗。
（5） 对症镇痛：可选用阿片类镇痛药（如曲马多、吗啡）、三环类及其他抗抑郁药（如阿米替林、丙咪嗪）、抗惊厥药（如苯妥因、卡马西平）等，但这些药物因其伴发一定程度的不良反应，不建议长期使用。辣椒素主要用于局部涂敷治疗，不良反应较少。大剂量辣椒素的主要镇痛机制是通过作用于感觉神经纤维上的辣椒素受体 (TRPV1)，耗竭P 物质及降钙素基因相关肽，从而达到较好的止痛效果。然而，辣椒素的局部作用也仅仅是短时程，不能一劳永逸的解决DPNP。
2. 外科手术
2018版《糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识》提及脊髓电刺激治疗(SCS)可作为药物控制不理想的患者的一种治疗方法，疗效肯定，创伤小，几乎无明显副作用，值得临床广泛推广。
植入脊髓电刺激器，不用截肢了
3.中医治疗：
有报道丹红注射液联合甲钴胺穴位注射疗效由于甲钴胺治疗组。针灸足三里、胰俞、肺俞、肾俞、脾俞等穴位，发现针灸组神经功能指标显著优于对照组。有医生在186 例DPNP 病人接受胰岛素治疗的基础上，采用低/高频率的疏密波循环电针治疗模式，总疗程2 个月，结果发现电针治疗组临床症状较对照组显著改善。
对于糖尿病周围神经病变的药物治疗建议
糖尿病周围神经病变以痛性糖尿病神经病变为主，根据美国《痛性糖尿病神经病变的治疗指南》，建议按下列建议选择止痛药物治疗：
① 对于抗惊厥类药物的选择，建议首选普瑞巴林（A级证据），次选加巴喷丁（B级证据），最后选托吡酯（U级证据），不推荐选用奥卡西平、拉莫三嗪、拉科酰胺（均为B级证据）。丙戊酸钠（B级证据）虽对痛性糖尿病神经病变疼痛有效，但因具有潜在的增加体重和恶化血糖控制的不良反应，应慎用。
② 对于抗抑郁类药的选择，建议首选阿米替林、文拉法辛和度洛西汀（均为B级证据），文拉法辛联合加巴喷丁可能取得更好的疗效（C级证据），次选地昔帕明、丙米嗪、氟西汀（均为U级证据）
③ 对于阿片类药物的选择，建议选用右美沙芬、硫酸吗啡、曲马多和氧可酮（均为B级证据）
④ 其他治疗药物的选择，可考虑首选辣椒辣素和硝酸异山梨酯喷雾剂（均为B级证据），次选利多卡因帖片（C级证据），最后选用维生素和α-硫辛酸（均为U级证据），不推荐选用可乐定、己酮可可碱和美西律（均为B级证据）。
对于神经病变性疼痛患者的用药教育
神经病变性疼痛是由多病因引起，如化疗和糖尿病等，关键在于治疗原发病。因此，暂停或更换可疑药物及控制血糖是关键，应按时长期服用降糖药并监测血糖，将血糖控制在正常范围内。止痛药的使用应保持按时服用，而不能按需服用，以保证止痛的连续性，保持止痛药的镇痛疗效。
以上资料均是作者经过查阅大量资料以及一些心得体会，仅供参考。
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我是西安市红会医院 “神经外科赵东升”主任（原西京医院神经外科副主任医师）
门诊时间：每周二 全天、周五上午，门诊三楼310室
赵主任擅长：昏迷促醒，脑干出血昏迷，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑膜瘤，胶质瘤，脑转移瘤等颅内肿瘤，脊髓肿瘤，小脑扁桃体下疝，脊髓空洞，寰枕畸形，脊髓栓系，大小便障碍，癫痫，各种神经性疼痛，外周神经损伤等