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糖尿病患者要做手术，血糖管理看这里！| 探“泌”指南

文 / 医学界内分泌频道
2020-12-15 00:45

*本文仅供医学专业人士阅读参考

围手术期的血糖管理，这里理全了！
良好的围手术期血糖控制对患者至关重要。
调查显示，围手术期的糖尿病患者常会存在血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动，其中以高血糖为主。高血糖状态会增加患者术后并发症（感染）风险及住院天数。
然而，目前临床医护人员对围手术期患者的血糖监测重视程度仍然不足，2018年的一项调查显示，在中国，术前仅3.03%的患者进行血糖监测，术后也只有15.15%的患者进行了血糖监控。
我们该如何改善？来看看《成人围手术期血糖监测专家共识》（后简称《专家共识》）怎么说！
多学科协作，管好血糖第一步！
患者围手术期的血糖管理十分复杂，需多科室协作，包括内分泌科、外科、麻醉科、营养科、检验科等科室之间的沟通协调以及患者教育。
对于多学科团队的建立，《专家共识》给出了3大推荐。
推荐1：构建多学科围手术期血糖管理团队（B级推荐，II级证据）。其中指出，血糖监测多学科支持团队的组成需要包括高年资内分泌科医师和护士、手术科室医生和护士及手术室护士。
推荐2：对围手术期相关科室医护人员进行专科培训（B级推荐，IV级证据）。
  • 培训内容：血糖监测方案、血糖管理目标、血糖管理路径、饮食管理、危机状况的识别与处理等；
  • 培训方式：专题培训、现场指导、会诊、病例讨论、执业医师培训、院内信息化平台课堂等。
推荐3：对患者及家属进行糖尿病教育（B级推荐，V级证据）。《专家共识》中强调了教育时机选择的重要性，包括在术前、术后、出院前以及在患者就诊时，教育的内容包括影响血糖的因素、血糖监测频率、饮食方案、体力活动方案、胰岛素及其他降糖药物应用的注意事项等。
那么血糖具体应该如何监测呢？
围手术期血糖监测，看这就对了！
目前，临床上较为常用的围手术期血糖监测方式有4种，包括末梢血糖监测、糖化血红蛋白监监测（HbA1c）、糖化血清蛋白监测及持续葡萄糖监测（CGM）。
末梢血糖监测
《专家共识》指出，首先应将床旁快速血糖仪用于血流动力学稳定患者的围手术期血糖监测，并注意血糖监测的影响因素（A级推荐，V级证据）。
其次，在血流动力学受到影响时，采用动脉（静脉）血糖监测。便携式血糖仪监测末梢血糖具有快速方便、操作简单、需血量少、适合日常监测等优点，常用于围手术期快速血糖监测。而影响末梢血糖检测结果的因素包括红细胞压积、血压、末梢循环、血氧浓度、pH值和药物。但需要注意的是，血糖仪需要定期进行校准，当血糖值过低时血糖仪测的数值显示Low，应采用静脉血对照。
危重、低血压、重度水肿、感染、末梢血液循环障碍的患者不适合末梢血糖监测，建议监测静脉血糖。而对于贫血、高脂血症、高胆红素血症、正在使用血管加压药等情况的患者同样不适合末梢血糖监测，应采用动脉/静脉血气监测血糖。
HbA1c监测
临床上应根据围手术期糖化血红蛋白来选择手术时机。《专家共识》推荐，对于择期手术前血糖>7.8mmol/L，无3个月内的HbA1c资料的患者，需要监测HbA1c（B级推荐，IV级证据）。
对于糖尿病高危人群患者行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等择期手术前，筛查HbA1c（B级推荐，V级证据）。
糖化血清蛋白监测
首先对于骨科和心脏手术围手术期，糖化血清蛋白的测定有助于降糖治疗策略的调整、减少术后并发症的风险（B类推荐，III级证据）。此外，糖化血清蛋白可用于评估术前血糖控制是否达标、术后短期内血糖控制水平（B类推荐，III级证据）。
CGM
帮助医生直观看到患者血糖全貌、波动及具体情况，目前较为常用的方式包括持续血糖监测（即CGM）及扫描式葡萄糖监测（FGM）。
对于围手术期CGM的推荐，《专家共识》指出，CGM联合持续皮下胰岛素输注（CSII）可用于血流动力学稳定的糖尿病患者，有助于提高围手术期患者血糖达标率（B级推荐，IV证据），同样，FGM也可用于血流动力学稳定的糖尿病患者（B级推荐，V级证据）。
需要注意的是，MRI检查前必须先移除CGM，目前尚无评估CT及X光对CGM的影响；使用抗坏血酸可能会导致传感器葡萄糖读数升高、水杨酸可能会导致传感器葡萄糖读数轻微降低，结果偏移的程度取决于体内活性干扰物质的量。
围手术期血糖控制目标，3点记牢！
对于成人围术期2型糖尿病患者血糖控制目标，《专家共识》给出3种推荐：

  1. 宽松标准：HbA1c<8.5%，空腹血糖或餐前血糖8~10mmol/L，2小时餐后血糖（PBG）或不进食时任意时间点8~12mmol/L，短时间<15mmol/L也可接受（A级推荐，V级证据）。

  2. 一般标准：空腹血糖（FBG）或餐前血糖（PMBG） 6~8mmol/L，2小时PBG或不进食时任意时间点血糖水平8~10mmol/L（A级推荐，V级证据）。


  3. 严格标准：FBG或PMBG 4.4~6.0mmol/L，2小时PBG或不进食时任意时间点血糖水平6~8mmol/L（A级推荐，V级证据）。

对于妊娠糖尿病和孕前糖尿病的血糖控制，《专家共识》推荐，对于妊娠糖尿病患者，餐前血糖应≤5.3mmol/L，餐后2h血糖≤6.7mmol/L，特殊情况下可测餐后1h血糖（≤7.8 mmol/L）；HbA1c<5.5%（B级推荐，V级证据）。
对孕前糖尿病患者，要求空腹、餐前及夜间血糖控制在3.3~5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6~7.1mmol/L，HbA1c<6.0%（B级推荐，V级证据）。
同时，新指标目标范围内的时间（TIR）也可作为评估治疗方案的有效参数，TIR是指24h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0mmol/L，妊娠患者为3.5~7.8mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比（用%表示）。《2020ADA 诊疗指南》、《2019TIR国际共识》推荐TIR作为评估短期血糖控制的参数，TIR与HbA1c相关，可以更加全面地反应患者的血压控制水平。

围手术期的血糖监测方案，帮你理好了！

所有手术的成人住院患者在围术期都应进行血糖监测。
对于术前的血糖监测方案，《专家共识》中指出，术前对于糖尿病或糖代谢异常的患者，应根据血糖控制情况、病情危重程度及治疗需要，每日监测血糖4~7次，禁食者每4~6小时监测一次血糖（A级推荐，V级证据）。

对于成人围术期术中的血糖监测方案，《专家共识》指出2点。
第一点：术中使用生理盐水（非葡萄糖溶液），血糖监测1次/2h，如需胰岛素输注，需同时给予5%葡萄糖注射液（GS）（40ml/h）或10%GS 20ml/h，血糖监测1次/h（A级推荐，V级证据）。
第二点：对于术中血糖<4.4mmol/L的患者，静脉注射至少10%GS100ml或50%GS 25~50ml，血糖监测1次/15~30min；
对于术中血糖在4.4~5.5mmol/L的患者，静脉注射5%GS 40ml/h或10% GS 20ml/h，血糖监测1次/h；
对于术中血糖在5.5~10mmol/L的患者，血糖监测1次/2h，血糖>10mmol/L，皮下或静脉胰岛素治疗，血糖监测1次/h（A级推荐，V级证据）。
对于成人围术期术后的血糖监测方案，《专家共识》给出4大推荐。

对妊娠糖尿病患者，《专家共识》推荐对于产前使用胰岛素治疗的孕妇，应每日监测血糖7次，包括3餐前30min、3餐后2h和夜间血糖。对于餐前不需要胰岛素治疗的孕妇，至少监测空腹及3餐后2h末梢血糖（B级推荐，V级证据）。
此外，连续动态血糖监测可用于血糖控制不理想的孕前糖尿病或血糖异常而需要加用胰岛素的妊娠糖尿病孕妇（B级推荐，V级证据）。在产程中，采用快速血糖仪监测血糖，1次/1~2h，根据血糖值调整胰岛素或葡萄糖输液的速度（B级推荐，V级证据）。

本文综合整理自《成人围手术期血糖监测专家共识》。

本文首发：医学界内分泌频道

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