世界骨质疏松日 | 糖尿病患者用这类药物易发生骨折？
不想错过每日推送？世界骨质疏松日——强健骨骼，远离骨折！研究表明[1]糖尿病患者容易发生骨质疏松，这是由于体内高血糖环境，一方面会促进破骨细胞形成，增加破骨细胞活性，导致骨吸收增加；另一方面会导致成骨细胞凋亡，抑制成骨细胞分化成熟，影响骨骼重建。所以糖尿病患者容易发生骨质疏松。目前，双磷酸盐药物是应用广泛的抗骨质疏松症药物，它能结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。临床常见的双磷酸类药物包括[2]：阿伦磷酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯磷酸钠。但最近，MEDPAGE TODAY发布了一项研究表明，骨质疏松患者使用双磷酸盐治疗5年后，更容易发生不典型股骨骨折[3]。
ASBMR将低能量损伤或无外伤史，且具有特定临床表现的股骨转子下骨折和股骨干骨折定义为非典型股骨骨折（AFF）。主要诊断标准[4]：
双磷酸盐类药物具有较广的抗骨折谱，总体安全性较好，但在使用过程中要注意[2]：①胃肠道不良反应，包括上腹疼痛、反酸等症状。有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者、功能性食管活动障碍者慎用；②一过性“流感样”症状，首次使用可出现一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应；③肾脏毒性，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35 ml/min患者禁用；④偶见非典型股骨骨折和下颌骨坏死。
由于双膦酸盐类药物治疗超过5年可能会出现非典型股骨骨折，因此使用双膦酸盐治疗3～5 年后可以暂时停药，给身体一个休息的时期，并在专业医师评估下决定是否继续服药。
美国骨矿物研究协会（ASBMR）虚拟会议上，加州大学旧金山分校的道格拉斯·鲍尔（Douglas Bauer）博士进行汇报，与不使用双膦酸盐相比，使用双膦酸盐类药物的、年龄在50岁以上的人群使用5~7年后，非典型股骨骨折的相对风险增高（RR 35.57，95％CI 21.65-58.45），使用7年以上则风险增加更为显著（RR 38.29，95％CI 24.17）。
非典型股骨骨折ASBMR将低能量损伤或无外伤史，且具有特定临床表现的股骨转子下骨折和股骨干骨折定义为非典型股骨骨折（AFF）。主要诊断标准[4]：
①骨折部位在股骨干、股骨小转子至股骨髁上之间；
②无外力或轻微外力下骨折；
③骨折线为横行或短斜形；
④非粉碎性骨折；
⑤伴内侧尖锐突起的完全骨折或仅限于外侧皮质的不完全骨折。
次要诊断标准[4]：①局部的骨膜反应或外侧皮质发生“鸟嘴样”改变；
②广泛的股骨干皮质增厚；
③大腿或腹股沟处疼痛；
④双侧股骨干不全或完全骨折；
⑤骨折延迟愈合；
⑥相关药物使用史（双磷酸盐、糖皮质激素、质子泵抑制剂）；
⑦合并疾病（糖尿病、类风湿关节炎、维生素D缺陷症）。
★AFF的诊断需具备所有的主要标准，而次要标准不是必需的。服用双磷酸类药物的注意事项双磷酸盐类药物具有较广的抗骨折谱，总体安全性较好，但在使用过程中要注意[2]：①胃肠道不良反应，包括上腹疼痛、反酸等症状。有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者、功能性食管活动障碍者慎用；②一过性“流感样”症状，首次使用可出现一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应；③肾脏毒性，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35 ml/min患者禁用；④偶见非典型股骨骨折和下颌骨坏死。
由于双膦酸盐类药物治疗超过5年可能会出现非典型股骨骨折，因此使用双膦酸盐治疗3～5 年后可以暂时停药，给身体一个休息的时期，并在专业医师评估下决定是否继续服药。
风险评估
目前，建议口服双膦酸盐治疗5年，或静脉双膦酸盐治疗3年后，应对骨折风险进行评估，包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等。制定个体化方案
根据评估结果，如为低风险，可考虑停用双膦酸盐；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物，如特立帕肽或雷洛昔芬，但特立帕肽用药期间应监测血钙水平， 防止高钙血症的发生，疗程不应超过两年。骨质疏松及骨折的预防治疗[2]防止发生骨折首先要预防骨质疏松，对于具有骨质疏松症危险因素者，应延缓其发展为骨质疏松症，并避免发生第一次骨折；对于已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折的患者，防治目的是避免发生骨折或再次骨折。01哪些患者具有骨质疏松的危险因素？①绝经后妇女及年龄大于50岁的男性；②既往有双磷酸盐类药物治疗史；③曾发生过股骨粗隆下骨折或股骨干骨折；④出现持续大腿肌肉疼痛、持续腹股沟疼痛。02预防骨质疏松的基础措施①加强营养，均衡膳食: 建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的膳食。戒烟限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料；②充足日照: 建议上午11点到下午3点间，将皮肤暴露于阳光下晒15～30分钟，每周两次，以促进体内维生素D的合成；③规律运动:适合骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，规律的负重及肌肉力量练习，可减少跌倒和骨折风险。抗阻运动包括行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等；④及时补充钙剂和维生素D：一般情况下，成人每日钙推荐摄入量为500～600mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000～1200mg，可选择碳酸钙或者枸橼酸钙。同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险。03使用抗骨质疏松药物，抗骨质疏松症药物（按作用机制分类）①骨吸收抑制剂：双磷酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂。②骨形成促进剂：甲状旁腺激素类似物。③其他机制类药物：活性维生素D及其类似物、维生素K2类、锶盐。④传统中药：骨碎补总黄酮制剂、淫羊藿苷类制剂、人工虎骨粉制剂。当发生骨质疏松性骨折后，应予以重视，积极给予抗骨质疏松药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂，多学科联合诊治骨质疏松性骨折，及时合理使用治疗骨质疏松症的药物，以降低再发骨折的风险。陈巧云,鄢新民,胡继红等.糖尿病合并骨质疏松与糖尿病微血管并发症的相关性研究[J].中国骨质疏松杂志.2017.23(3):411-415
- 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南 (2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2017.10(5):413-443
- Nancy Walsh.Bisphosphonates and Atypical Fractures: Duration Matters.September 14, 2020 https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/asbmr/88606
臧加成,马信龙.双膦酸盐相关性非典型股骨骨折临床诊疗进展[J].中华骨科杂志.2018.38(15):943-952
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