糖化血红蛋白值——糖尿病的金指标
老唐，您得糖尿病了。
医生
老唐
哦，严重吗？要不要吃药？
这个问题问得好！请听我慢慢道来~
医生
糖尿病的分类
糖尿病有4种：
1型糖尿病：多数年轻时就发病，病因是体内分泌胰岛素的细胞被自己的免疫系统破坏了。
2型糖尿病：最常见，很多病人常常没啥感觉。发现时可能不知道已经得了多久了。
妊娠糖尿病：妇女怀孕时血糖高，怀孕前和分娩后血糖正常。
特殊糖尿病：有特定病因，比如慢性胰腺炎造成胰岛细胞损失引起的糖尿病、器官移植后发生的糖尿病、糖代谢基因先天异常引起的糖尿病等。
一般说起的糖尿病通常是指2型糖尿病。得了这病，大部分人可能感觉正常，不痛不痒无任何不适。那要回答老唐的问题：严重不严重，看什么呢？那我们就先要回答：高血糖是怎样损害人体的？ 打个比方吧，你看那糖水菠萝罐头，菠萝浸在糖水里久了，就变软了。糖的浓度越高，浸的时间越长，菠萝就越软。人体的组织也一样，浸在糖水里，糖的浓度越高，时间越长，越容易病变，而且很多改变是不可逆的，这就是糖尿病的并发症， 包括眼病，肾病，神经病变，等等。正是由于这些并发症，糖尿病被称为人体的隐形杀手。控制血糖的长期目标，就是要预防并发症。
老唐
我血糖查到200 mg/dl（11.1 mmol/L），隔壁老王的血糖150 mg/dl（8.3mmol/L）， 这就说明我的糖尿病比他严重吗？
那倒不见得。
医生
糖化血红蛋白
一个人一天的血糖是可以波动的。有的人不吃饭时血糖正常，一吃饭血糖就大涨；有的人早上空腹血糖最高，到下午反而变低了。所以用抽血时的一个血糖值来定义糖尿病严重度不全面。 研究发现，血糖的平均值是跟糖尿病并发症正相关的，所以在评估糖尿病时，我们需要一个能反映平均血糖的值，这就是糖化血红蛋白值。糖化血红蛋白是血液里的血红蛋白暴露于血糖时起了糖化的化学反应，然后可以被测量。血糖正常，糖化血红蛋白值是正常的。血糖高，糖化血红蛋白就高。它反映的不是一个时间点的血糖，而是过去三个月来的平均血糖。我们通常用这个值来衡量血糖控制是否达标，也以此来决定是否开始吃药或调药。
图片改编自：Beck, RWk, et al. The Fallacy of Average: How Using HbA1c Alone to Assess Glycemic Control Can Be Misleading. Diabetes Care 2017 Aug; 40(8): 994-999.
上面这张图很好显示了糖化血红蛋白值和平均血糖的对应关系。当然，在特殊情况下，糖化血红蛋白值可能跟血糖值不符合，比如：重度贫血，血红蛋白病，输血后；血糖急性升高，等等。
糖化血红蛋白值与糖尿病并发症是紧密相关的。值越高，持续时间越长，得并发症概率越高。把糖化血红蛋白值降下来，得并发症的几率就下降，而且这是个渐进的关系。基于这些结果，专家们建立了以糖化血红蛋白值为基础的糖尿病控制标准。很多年来，糖化血红蛋白值<7% 一直是糖尿病控制的目标，因为试验表明，把这个值从9降到7%，可以降低50-70% 糖尿病微血管病变的概率。
老唐
是不是糖化血红蛋白值越低越好呢？最好把它降到跟非糖尿病人一样的值，比如把它从7% 降到6%？
这样做确实是可以再进一步降低微血管病变的概率，但是降低幅度很小，而成本会很高。
医生
反复低血糖会降低人的生活质量，甚至增加死亡率， 这在近几年的临床试验证实过了。就像考试一样，你从70分提高到90分，那是努力得很有成效。如果想从90分考99分，但是要天天熬夜伤身体，就不值得了。或者如果你能轻松拿99分，那还是要争取99。降血糖的目标也是这样。
控糖目标
美国糖尿病协会2018 年的糖尿病管理指南就是贯彻了这个思想，建议个性化的控糖目标。
糖化血红蛋白值及临床意义：
正常： <5.7 %
糖尿病前期： 5.7-6.4%
糖尿病：>6.4%
糖尿病控制目标：
对大多数成人来讲，是<7%
严格指标：<6.5%
宽松指标：<8%
那么，什么样的人用严格指标，什么样的人用宽松指标呢？这需要综合考虑此人的情况。
需要考虑的因素包括：
1. 出现低血糖的危险性：如果用胰岛素或某些容易引发低血糖的药，就要避免反复低血糖。如果真有反复低血糖，就要调药，放松控制指标。
2. 患糖尿病年限。早期年轻患者，尽量用严格指标。
3. 预期寿命：如果年纪很大了，可以放松控糖指标。
4. 是不是有其它多种疾病缠身，是的话就放松控糖指标。
5. 是不是有心血管病，有的话药注意避免低血糖，可以适当放宽控糖指标。
6. 病人对控制糖尿病的态度： 如果病人能积极配合医生，有意愿有条件把血糖控制好，那就要求严一点。
7. 有没有足够的资源和社会支持系统：比如有没有条件吃健康饮食等。
现代医学越来越讲究精准医学和个体化治疗了。在控糖指标上，医生就要具体情况具体分析。对一个40岁的刚发现有糖尿病的人，就要严要求早控制。而对一个70多岁患了糖尿病20年已经需要打胰岛素的人，要求可以宽松一点，因为低血糖危险性显著增高了。
老唐
我查血了，糖化血红蛋白值6.5%，达标了。我是不是可以一年不用管它了？
不是的。糖化血红蛋白值反映的是前三个月的血糖均值。如果您的糖化血红蛋白值达标了，那恭喜您，但是过了3到6个月还是要复查，而且一直持续下去。如果糖化血红蛋白值不达标，医生会调整药物，或者您可以吃得再健康一点，等等，然后过三个月再去查。
医生
老唐
我查血了，糖化血红蛋白值6.5%。是不是不用吃药？
小于6.5-7%，达标了，可以不吃药。但是如果您想把血糖控制得更好一点；或者您想饮食上稍微放松一点的话，也可以考虑吃药。
医生
老唐
我爱人也有糖尿病，医生给开二甲双胍吃了，而且她改变饮食，开始锻炼，减肥10斤，复查糖化血红蛋白值正常5.6%。可不可以停吃二甲双胍？
老唐爱人做了很多努力改变生活方式，糖化血红蛋白值很好，可以考虑停药试试，3个月后复查糖化血红蛋白值，看看是不是还达标的。
医生
老唐
我自己在家测血糖，还是想知道自己的血糖好不好，有没有目标呢？
有的。餐前血糖目标：80-130 mg/dl ( 4.4-7.2 mmol/L); 餐后 1-2 小时血糖 （从开始吃算起）：<180 mg/dl (10.0 mmol/L)。
医生
老唐
我特招蚊子咬，是不是因为我血糖高？
您怎么知道蚊子嗜好甜食？
医生
总之，糖尿病控制的最终目的是预防并发症，糖化血红蛋白值达标是实际的目标，是糖尿病的金指标。
作者简介
张美娟
医学博士，1999年毕业于中国协和医科大学（现北京协和医学院）。2002年获美国密苏里大学营养学硕士。现为美国宾州大学兰卡斯特总医院内分泌科医生。擅长糖尿病，甲状腺疾病和其它腺体疾病的诊治。