ICU——希望开始的地方
几天前的深夜，我院ICU 病房收住了一名危重患者。该患者因“左足反复破溃疼痛半年，喘息2天”来院。患者既往有高血压病、冠心病、糖尿病病史多年，平时血压、血糖控制不满意，且患者有长期烟酒嗜好。3年前曾因糖尿病足，行右下肢小腿截肢术。此次发病半年前，患者右足出现破溃且逐渐加重，10天前出现喘息，近2天加重，双下肢肿胀明显，每天不能卧床休息，只能伏案短暂睡眠。
入院当天患者呼吸困难，且出现精神异常，家属诉其语无伦次。入院时查体：患者表现为意识模糊，喘息明显，口唇紫绀，高热，体温39℃，心率快至150次/分。右下肢膝关节下缺如，残留部分肢体肿胀，残端皮肤可见破溃，外附白苔。左下肢自膝部以下红肿明显，皮温低，左足自踝以下皮肤黑紫破溃，足底破溃深达肌层，部分肌腱外露，伴有大量渗出，恶臭味，左足3、4趾坏死骨质外露。当时血象高达3万以上，血糖增高达15mmol/l，心衰指数增高BNP 5940ng/L，肝功能明显异常，同时伴有电解质紊乱——低钾低钠低氯，代谢性酸中毒。危重症评分APACHEII 29分，死亡风险系数高达80%以上。
患者收入我院ICU监护室后，与死神争夺生命的战役立即打响了。ICU各项治疗措施紧急实施到位：第一时间进行器官功能支持——气管插管呼吸机辅助呼吸；以评分深度为保障的安全镇痛镇静，进一步减少患者的呼吸机拮抗进而减少氧耗；静脉泵入血管活性药纠正心功能不全；精细化管理血糖水平，静脉应用胰岛素，以利于控制感染。针对病因治疗——坏死组织清创换药，经验性应用抗菌素之前，第一时间留取血培养标本、伤口分泌物标本以及痰标本送细菌培养，以进一步指导抗菌素应用。实施动态床旁重症超声检查，了解并评估心脏功能、容量负荷、肺水含量、肾脏血流等情况。患者存在双侧胸腔积液，尽管患者气管插管呼吸机辅助呼吸，体位难以配合操作，ICU医生还是选择了迎难而上，凭借娴熟的操作技术，予患者进行了双侧胸腔置管，为促进患者心肺功能的改善提供了有利条件。
重症医学的魅力在于它目标导向的精准治疗。医护人员密切监护生命体征，针对患者病情进行了血流动力学监测与评估，动态监测组织氧供氧耗平衡状态，以实施精准的补液、调节电解质、酸碱平衡治疗。
经过4天的积极救治及护士的精心护理，患者病情有所转机。患者神志转清，呼吸机辅助呼吸状态下呼吸平稳，氧合指数达标，血压、心率稳定，心肺功能好转，肝肾功能向好发展。以上指标提示我们，患者有了生还的希望。
下一步治疗何去何从？保守的方法是继续目前治疗，待病情转归患者脱机拔管后，再进行截肢手术。但患者病情危重，左足感染严重，基础疾病较多，各器官功能差，不去除坏死的左足病情能转归吗？虽然目前我们看到了一丝生命的曙光，但距离脱机拔管还有一段距离，在这一过程中倘若病情稍有迁延或波动，患者体质将不堪重负，病情一旦再次恶化生命将不再有复还的机会。但目前状态下手术截肢，医务人员显然要承担较大风险，一旦发生意外，家属能理解吗？艰难的选择摆在了ICU全体医护人员面前。
医生的责任是站在生命的前线捍卫生命，救死扶伤是医生的天职。是知难而退，选择保守治疗，还是不畏艰难与病魔抗争？崇高的责任和使命感让我们选择了后者。在与患者家属充分沟通取得家属理解同意后，ICU王瑞萍主任联系医务科，申请组织了与麻醉科、骨科、手足外科多学科联合会诊，共同制定下一步治疗方案。麻醉科吴为民主任、骨一科魏鹤新主任、手足外科张留栓主任通过联合会诊，详细了解了患者病情，充分评估了患者的麻醉及手术风险，最终决定在不脱机拔管的情况下直接进手术室行手术截肢治疗。
待积极完善术前准备后，次日患者被送进进手术室。为心肺功能如此脆弱的病人进行全身麻醉，任何生命体征的风吹草动都会揪紧麻醉医生的敏感神经，任何一丝一毫的用药剂量偏差也许都会造成无可挽回的不良后果。为身处呼吸功能不全状态、气管插管呼吸机辅助呼吸的病人进行这种创伤较大的手术，在我院历史上尚属首次。麻醉科医生众志成城，精细把控，为手术的顺利进行提供了坚实的后盾。与此同时，手足外科勇于担当，张留栓主任亲率精干医生在尽可能短的时间内为患者进行了左下肢截肢术，在最小的创伤打击下清除了患者的感染病灶，切断了患者的感染源头，并尽可能的为患者保留了患肢残端长度，为患者以后安装假肢和功能锻炼留下坚实基础。术后患者安返重症监护室。
病因清除了，接下来的治疗ICU医生稳操胜券。患者病情逐渐平稳好转，术后第3天成功脱机拔管，接着，转出监护室也水到渠成。经巩固治疗后，患者病情最终好转出院。家属对ICU全体医护人员表达了深深的感激之情。
ICU，是一个离死神最近，分分秒秒都在和死神博弈的特殊科室。是这些与生命赛跑的精英团队，用爱心、信心、责任心精心呵护着脆弱的生命之花，一次又一次守护了病人的生命、创造了生命的奇迹。希望，在医护人员匆忙的脚步下重燃，病痛，在他们没日没夜蹙眉研讨中得到缓解，生命，在他们自信的微笑中得以延续。让我们携起手来，创造更多生命的奇迹，让更多患者重拾生活的希望。
作者：ICU 郭则柱
产一科
糖尿病
脑卒中
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